单位缴纳的基本医疗保险费
计入在职职工个人账户部分调减，
个人账户划出的基金
主要用于提高门诊保障水平，
参保职工医保个人账户
可由配偶、子女、父母共济使用
……
日前，记者了解到，
为更好解决参保职工门诊保障问题，
切实减轻职工门诊医疗费用负担，
市政府办公室印发了
《关于印发潍坊市职工基本医疗保险门诊
共济保障机制实施细则的通知》
（以下简称《实施细则》），
我市自2023年1月1日起
正式实施职工医保门诊共济保障制度。
01
大、小共济为职工门诊医疗开支“减负”，
实行签约管理
“职工医保制度自1999年建立之时，实行统筹基金和个人账户相结合的模式，‘统筹基金保障住院和门诊慢特病，个人账户保障门诊小病’。随着经济社会发展，群众医疗保障需求不断提高，个人账户保障功能不足、共济性不强等局限性逐步凸显。”我市医保部门相关工作人员说，为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决参保职工门诊保障问题，市政府印发了《实施细则》。
据介绍，门诊共济包括两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障。实施门诊共济最重要的变化就是充分发挥统筹基金的共济作用，对参保职工在定点医疗机构发生的符合医保政策范围内的普通门诊费用进行报销，使门诊就医患者也能享受到统筹基金报销待遇。
小共济就是通过扩大职工个人账户使用的范围，实现家庭小共济。实施门诊共济后，参保职工医保个人账户可由配偶、子女、父母共济使用，用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。还可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险等支付项目的个人缴费。
据了解，职工医保门诊共济保障对象为参加各县市区职工基本医疗保险且正常享受职工医疗保险待遇的人员。职工普通门诊实行签约管理。参保人员可在全市定点医疗机构中自主选择1家进行签约，次日生效；一个医疗年度内只允许变更一次，次日生效。参保人员可凭本人的身份证、医保电子凭证或社保卡在签约定点医疗机构就医。参保人员在签约定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用，应由统筹基金负担的部分，由医保经办机构与定点医疗机构结算；应由个人负担的部分，使用个人账户或现金与定点医疗机构结算。
02
职工医保个人账户进行调整
主要用于提高门诊保障水平
据了解，《实施细则》出台后，职工医保个人账户结构进行了调整，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入本人个人账户，划入标准为本人缴费工资的2%。
2023年1月1日起，将单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工个人账户部分调减到现行标准的50%，即：不满45周岁的按照本人缴费工资的0.5%计入、45周岁及以上的按照本人缴费工资的1%计入；退休人员个人账户计入政策暂保持不变。
2024年1月1日起，在职职工单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户，全部计入统筹基金；享受退休人员待遇的个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下的退休人员，划入额度统一调整为统筹地区2023年度基本养老金平均水平的2%，70周岁及以上退休人员，划入额度统一调整为统筹地区2023年度基本养老金平均水平的2.5%。在职转退休的职工，从次月起个人账户按退休人员标准划入。
个人账户划出的基金主要用于提高门诊保障水平，因此门诊共济保障机制给参保职工带来了多种好处。门诊共济保障机制实施后，与前期普通门诊政策相比提高了最高支付限额，由原来的500元提高到了在职1600元、退休1800元。还提高了支付比例，由原来的统一报销50%，提高到了50%-75%。此外，扩大了定点医疗机构范围，由年度只能选择一级或社区医疗机构为定点改为可选择一、二、三级医院为定点。
03
职工普通门诊统筹支付范围有限制
临时外出就医设首先自付比例
据了解，参保职工可以在市内具备开展门诊共济保障业务资格的定点医疗机构就医购药，发生的符合国家基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录以及支付标准的普通门诊医疗费用，纳入门诊统筹基金支付范围。
“需要注意的是，也有门诊费用不纳入职工普通门诊统筹支付范围。”据相关工作人员介绍，这包括在职职工未按规定缴纳基本医疗保险费期间发生的门诊费用；职工住院、享受长期护理保险待遇期间发生的门诊费用；已纳入职工医保住院、门诊慢特病等支付范围的门诊费用；以及其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。
据介绍，参保职工异地就医时，如果属于异地长期居住人员，则省内跨市、跨省普通门诊医疗费用不设首先自付比例，待遇支付政策按市内相应级别医疗机构支付标准执行。如果属于临时外出就医人员，则省内跨市、跨省普通门诊医疗费用个人先行自付10%，剩余费用按市内相应级别医疗机构支付标准执行。
记者了解到，根据规定，职工医保个人账户余额也不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
来源：新派网