老人因病长期卧床，除了每年的上门体检还需要定期做一些常规检查，要是每次都运送老人到社区医院也不现实，所以只有另想办法。南京市江宁区淳化街道社区卫生服务中心了解到老人一家的难处后，通过“量身定制”个性化家庭医生签约服务包的方式，解决了老人一家的“心病”。

淳化街道淳化社区的陈某岁数大了，又因疾病长期卧床，行动不便。每年的体检以及日常的一些检查都很麻烦，每次都送他本人到社区医院又不现实，所以家属一直都在打听解决的办法。前段时间，陈某的家属听闻该中心有家庭医生个性化签约服务，遂联系片区负责人，给陈某“量身定制”了个性化服务包，其项目包括每年测血压12次、电解质及肝肾功能化验15次、测血糖10次等。服务包不光有相关检查，该中心所属淳化社区家庭医生服务团队的王飞医生和赵琳护士还各自留下联系卡，有医、护、药的联系方式，以便家属根据患者的病情指导该患者科学健康的生活方式和合理用药等。“社区医院的家庭医生服务真是太方便了，解决了困扰我们很长时间的难题，谢谢！”陈某的家属称。

王飞医生介绍，签约家庭医生，定制了个性化服务包后，他们的团队会为每一位社区患者提供个性化和全面的医疗服务，会根据他们的年龄、性别、生活习惯、家族史等因素，制定合适的健康档案和风险评估，还会根据他们的症状、体征、检查结果等信息，做出准确的诊断和治疗方案，最后提供合理的建议和引导。

王飞称，作为一名家庭医生，他们需要与其他医疗机构和专科医生保持良好的沟通和协作。有时候，他们会遇到一些超出他们的执业范围或需要进一步检查或治疗的患者，需要向其他医疗机构或专科医生转诊。有时候，他们还会遇到一些需要多学科协作或跨区域协作的患者，需要与其他医疗机构或专科医生共同制定和执行治疗计划。“平时经常会遇到签约居民患有疑难的或者重大的疾病，我们会与上级医院专家联系，积极帮助他们解决问题，如果在社区医院这一级不能彻底解决问题，我们还会协调予以转诊，待患者解决病痛后帮助他们在社区进行康复！”王飞称。

赵琳介绍，平时他们的家庭医生团队还会参与社区的健康教育和健康促进活动，向社区居民宣传健康知识和技能，提高他们的健康意识和自我保健能力。也会参与社区的疾病预防和控制工作，对社区居民进行定期体检和筛查，及时发现和处理各种疾病。“社区家庭医生是一份很有社会责任感的工作，相信我们会一直坚持下去为居民提供舒心、便捷、高质量的医疗等服务！” 

通讯员 马莉 南京晨报/爱南京记者 钱鸣 摄影报道