为构建“十五分钟医疗服务圈”，促进优质医疗资源进一步扩容下延，进一步提升医疗服务能力，贯彻落实《健康中国行动—心脑血管疾病防治行动实施方案（2023—2030年）》提出的“深入开展心脑血管疾病防治专项行动，切实维护广大人民群众健康”。成都市第二人民医院构建了脑卒中患者出院计划，串起医院-社区-家庭脑卒中康复“同心圈”，发挥脑卒中出院计划在患者延续康复的作用，切实减轻患者医疗负担。

入院“一对一”，定制卒中出院计划

家住成都的丁大爷，今年56岁了，7月9日因突发“左侧肢体无力伴意识障碍”入医院神经内科一病区，确诊为“右侧基底节区出血”。经抢救后，丁大爷生命体征平稳，但是存在肢体功能障碍。神经/康复MDT团队将丁大爷纳入“卒中患者出院计划”管理。

神经/康复MDT团队在卒中患者入院24小时内完成首次评估，并在疾病的不同阶段动态评估、个性化制定出院计划实施方案并进行效果评价。其中出院计划指标包括患者基本情况、用药指导、自理能力评定、患者心理状况、功能训练指导等方面。康复科罗医生向我们介绍：“像丁大爷这种情况，康复治疗周期比较长，一般要实现自理能力要一年左右的康复训练才能达到。现在，我们在入院时就制订了康复计划，阶段式的出院计划让患者和家属参与康复到过程，从而更好地帮助患者提高生活自理能力，更能减轻患者的经济负担，帮助患者早日重返社会。

丁大爷的家属表示，每过一段时间医生都会根据丁大爷的实际情况进行治疗方案的调整，训练治疗师和护士都会教我们怎么做，比如先穿患侧衣服，先脱健侧衣服等，还要纠正我们肢位摆放上的问题，丁大爷的躯体功能和自理能力不仅有了很大进步，而且他也很有恢复的信心，同时我们对康复知识也有了解。

出院“先评估”，适配家庭康复

丁大爷即将康复出院，为了保障丁大爷在家里的安全，我们的神经/康复MDT团队提前通过照片的形式对丁大爷的生活区域及居所进行环境评估，让家属在出院前提供小区大门、客厅、卧室、洗手间和厨房的照片。治疗师黄医生表示：“家里环境很多家属都会忽略，我们去帮助看看，可以防止患者跌倒受伤等二次伤害。比如很多家里厕所门口都铺了地垫避免卫生间出来带出水份，但是地垫很多都是移动的，行走不稳的患者在上面就有了更多滑倒的安全隐患，对物品摆放提出一些安全建议，规避一些潜在风险，帮助患者回家后可以更好的进行自理。”

社区“无缝接”，延续康复治疗

通过治疗丁大爷出院顺利回家了，但他的出院计划没有停止。为了保证患者就医的连续性，市二医院神经/康复MDT团队在患者出院前就充分对接社区资源，通过科联体单位和社区实现患者无缝转介到住家附近的社区卫生服务中心，将社区康复患者纳入有效管理，实现简单的检查、康复训练。同时，社区医生也能上门服务，方便患者后续的康复治疗。

“患者回家后会我们会定期上门进行随访，解决患者在家里遇到的问题，患者还可以通过互联网医院，远程与二医院的专家进行对话，如果患者有需求的话，我们也会组织团队进行上门指导，及时调整康复计划，实现“医院-社区-家庭”三级康复体系的闭环管理！”护理部姚主任说道。

串起“同心圈 ”切实做好医防融合

成都市第二人民医院在实践“脑卒中患者出院计划”工作中，在卒中患者入院后经过评估及动机访谈，专业的MDT团队联合患者和家属共同制定出院计划并进行有效的全程管理，为卒中患者的救治、康复、延续管理保驾护航，实现了“医院-社区-家庭”的全面联动。同时也探索出了一条脑卒中疾病管理的“可复制可推广可借鉴”的道路，并在多家医疗中心及社区卫生服务中心进行推广应用，辐射了成都市乃至西南部分地区，以实际行动为健康成都建设及医院高质量发展提供了坚强的保障。后期成都市第二人民医院将持续优化流程，总结经验以及加强项目内涵建设，将成都市第二人民医院探索出的经验进一步推广到西南地区，同心同力为患者提供全方位的医疗服务，助力患者早日回归正常生活。真正践行“共建共享、全民健康”的健康中国建设战略主题。（杨可）