求本悟道

开栏语：广东省中医院主任医师、广州中医药大学博士生导师杨志敏教授带领临床经验丰富的中医医生组成中医诊疗团队，注重回归经典，在临证中运用中医思维及中医综合治法，解决复杂疑难病、危急重症与围手术期疾病，取得显著疗效。今本版开设“求本悟道——杨志敏团队临证思维”专栏，以医案解析的形式介绍杨志敏团队的特色诊疗思维及临证经验，以供借鉴。

治瘾疹循温里脱透、疏风清热之常法效不显时，当审证求因，直奔病症之根本——

本案治疗瘾疹（荨麻疹）初循常法，交替投以温里托透剂、疏风清热剂其效不彰，最终跳脱病症表象之迷局，直奔虚损之根本，但扶其正，则邪自去耳。现整理总结如下。

患者女，32岁，2017年11月21日初诊，主诉：反复发作荨麻疹1年余。患者1年多以前因反复发作皮肤风团瘙痒，被确诊为荨麻疹，长期服用依巴斯汀控制症状，效不佳，遂求中医治疗。刻诊：全身游走性风团发作，夜间足冷，纳可，饮水较多，喜热饮，出汗可，二便调，眠差。舌淡红、苔白，脉沉弦细。

中医诊断：瘾疹（邪伏三阴、血虚寒凝）。

病机分析：举凡反复发作之病症，必有伏邪作祟。四末不温、夜间足冷、脉沉弦细为厥少阴寒化本证，舌苔白、喜热饮为太阴寒湿之象。

治则：温阳托透伏邪。

处方：当归15g，桂枝15g，白芍15g，细辛10g，炙甘草15g，通草10g，大枣20g，补骨脂15g，枸杞子15g，炮天雄15g，干姜15g，生晒参15g，茯苓20g，白藓皮20g，土茯苓20g。7剂，水煎内服。

11月28日二诊：每日服用依巴斯汀1/4粒控制皮肤瘙痒症状，瘾疹傍晚时有发作，影响睡眠。四末不温，夜间足冷，纳可，无口干口苦，饮水较多，喜热饮，出汗可，二便调。舌稍红，苔薄白，脉虚。服前方后本气增强奋起祛除伏邪，正邪交争加剧，风寒之邪郁于肌肤，留而不去。治以温里托透，疏散风热。在首诊方基础上，加用浮萍、紫苏叶轻宣表邪，加蝉蜕入太阴肺经，发表祛风，加地龙息风通络。处方：当归15g，桂枝15g，白芍15g，细辛10g，炙甘草15g，通草10g，大枣20g，补骨脂15g，菟丝子15g，炮天雄10g，干姜15g，生晒参15g，白鲜皮20g，土茯苓20g，浮萍10g，紫苏叶10g，地龙10g，蝉蜕10g。7剂，水煎内服。

12月15日三诊：药后瘾疹未见缓解，眠差，记忆力差，易怒。四末不温，夜间足冷，纳可，无口干口苦，饮水较多，喜热饮，出汗可，二便调。舌稍红，苔薄白，脉虚。肾以封藏为本，此时正值小寒，天地示人以封藏之规律。患者药后眠差、记忆力差、脉虚均为少阴本气不足之征象。乙癸同源，水不涵木则木气易从中化火而易怒。瘾疹反复未见缓解实为本虚阳浮于外之病势，在内则气血亏虚、肾水不足，在外则风火燥热蕴结。治以气血双补、滋阴潜阳。处方：熟党参15g，炒白术15g，茯神30g，炙甘草15g，酒白芍15g，当归10g，川芎10g，炙黄芪30g，肉桂5g，巴戟天20g，熟地黄40g，茯苓30g，麦冬20g，天冬20g，五味子15g，酸枣仁45g。7剂，水煎内服。

服药后瘾疹减轻，继续守方服用1月，停用西药。

按 本案初以当归四逆汤合四逆汤温里托透，确可温阳祛寒，解决患者一部分本气虚寒之矛盾，但温通疏泄太过，一来易伤津耗液，二来易风火相煽，造成肌肤郁热、阳明不降之格局。患者脉见细象，若初时辨证入微，顾及此阴精不足之病机，化热伤津之误庶可免矣。因此非方不经用也，非攻邪之力不足也，实本气亏虚，无以调度。其自觉气上冲感伴瘙痒、烦躁、易怒均为下元水浅不涵木，厥阴风木疏泄太过、风火相煽之象。记忆力差、眠差、脉虚均提示少阴封藏之力不足。此时，法当立足“凡病皆是本气自病”之理，以健补气血、滋水涵木、引火归原为治，但扶其正，待正气充盛，再伺机攻邪，甚至听邪自去。此即《内经》所云“邪气盛则实，精气夺则虚”之理，正气不足则但见虚证不见邪，故投以十全大补汤合引火汤，虚则补之，浮则藏之，立效。

中医治病，治的是病势，依据的是规律。首先是时令运气的规律。患者就诊期间，正值丁酉年六之气，主气规律为收藏。此时，顺应天地之规律治病当以降和藏为顺。当是时，司天为阳明燥金，客气为少阴君火，易造成人体风火热燥郁结在上的格局。其次是人体气血运行的规律。本案患者手足厥逆、夜间脚冷、脉虚，反映的是一个气血津液亏虚的情况。四肢为诸阳之末（标志），气血津液亏虚，则只能舍末（在外的表位和四肢）求本（在内的脏腑）了，立足于天人相应和人体的本气治疗疾病，也是《黄帝内经》“治病必求于本”的内涵所在。

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

来源：中国中医药报

作者：广东省中医院  徐国峰

执行编辑：吴远团

审核校对：庄映格

责任编辑：宋莉萍