小明（化名）是个9岁男孩，还是足球队的守门员，身体素质别提多好了，但最近却因为贪吃冷饮突然出现了高热，体温39.8℃，高热不退还咳嗽，多次院外就诊检查支原体抗体都是阴性，X线胸片检查都没有提示肺炎，按细菌性支气管炎治疗，病情逐渐加重，最后因肺炎伴肺内实变，收治到了首都儿科研究所附属儿童医院呼吸内科，医生告诉家长孩子肺炎的主要病因就是支原体，小明妈妈无奈地表示：“这个支原体肺炎真是太狡猾了。”

小明生病的第1天就突然高热到39.8℃，伴有咽痛，因为今年的支原体肺炎来势汹汹，妈妈马上就带他到医院就诊了，血常规检查显示：白细胞正常、C反应蛋白（CRP）指标升高20mg/L，还特意查了支原体抗体IgM为阴性，被诊断为“细菌性咽炎”吃了头孢类药物。

头孢类药物口服2天后，小明的发热根本没有好转，但是也不咳嗽，再次去医院复查，血常规白细胞还是正常，CRP升高到80mg/L，支原体抗体IgM还是阴性，查了咽拭子，呼吸道合胞病毒、腺病毒、支原体三项抗原检测：均阴性；考虑细菌感染较重，换成了头孢类药物静脉输液治疗。

输液治疗2天后小明还是高热，同时出现了咳嗽，虽然咳嗽不严重，但医生也担心有肺炎可能，就给小明做了胸片检查，结果却没有显示异常，再次查支原体抗体IgM还是阴性，医生根据临床经验，考虑有小明还是有肺炎支原体感染的可能，同时给予了阿奇霉素抗支原体的静脉输液治疗。

发热6天：肺纹理增多，印象：支气管炎

小明生病的第7天，仍然反复高热，咳嗽伴有喘息，精神状态和食欲也很差，到首都儿科研究所附属儿童医院就诊，再复查血常规，白细胞只是轻度升高，CRP升到了94mg/L，复查支原体抗体IgM仍是阴性，经咽拭子的支原体核酸检测：阳性。医生为小明做了胸部CT，显示已经发展到了肺炎，肺实变，此刻隐藏的支原体肺炎终于被确诊了。小明被收治到了病房住院。

胸CT结果：左肺下叶见实变，印象：肺炎

在呼吸内科住院期间，经过一系列的检查，确诊小明为支原体肺炎，凝血功能异常，虽然经过阿奇霉素的积极治疗，但他的体温没有好转，胸部影像学提示病情进展较快，炎性指标异常升高，并存在血液高凝。

呼吸内科主任曹玲教授认为，小明感染的支原体可能存在对阿奇霉素耐药，目前还激发了机体过度的炎症反应，如不及时控制炎症，可能造成更多脏器的损害，甚至可能会用支气管镜灌洗治疗来通畅呼吸道。

医生将小明的抗生素换成了对支原体敏感的米诺环素治疗，同时加用了小剂量激素抑制炎症反应，低分子肝素抑制血液高凝，孩子的体温第二天就控制了下来，精神状态和食欲也明显好转。同时辅助以雾化吸入、拍背排痰及激光、脉冲震荡等肺部理疗，小明的咳嗽明显减轻，呼吸也顺畅了，1周后复查胸部CT：肺内实变基本消失。

在曹玲主任带领的医护团队帮助下，小明终于战胜了这个狡猾的支原体肺炎。

出院后复查的CT：肺内病变基本消失

问题来了，小明的妈妈对支原体肺炎的警惕性很高，在就诊及治疗过程中都非常积极，为什么还是没能在早期就明确诊断呢？让我们来认识一下支原体肺炎吧！

什么是儿童支原体肺炎？

支原体肺炎是儿童最常见的肺部感染性疾病，在儿童肺炎中的比例可高达40%，一般来说，5岁以上儿童发病率最高，儿童的发病率远远高于成人。近年来难治性支原体肺炎、重症支原体肺炎、耐药支原体肺炎发生率越来越高。

导致支原体肺炎的病原是支原体，它不是细菌，也不是病毒，而是介于它们之间的最小原核致病微生物。目前已经发现约60种支原体，其中的肺炎支原体，是导致支原体肺炎的主要元凶。

支原体肺炎的流行特点

1、传播快：它广泛存在于自然界，通过飞沫和接触即可在亲属和学校、社区中快速传染。

2、潜伏期长：感染后可潜伏1-3周，也导致传播范围继续扩大。

3、传染期久：潜伏期内至症状缓解期数周内都具有传染性。

4、流行季节：北方秋冬季多，南方夏秋季多见。

支原体肺炎的呼吸系统表现

1、主要症状：为发热和咳嗽。

2、咳嗽的特点：大多呈阵发性干咳，少数有黏痰，咳嗽会逐渐加重，可出现百日咳样痉咳，病程可持续2周甚至更长。

3、不同人群的特征：多数患儿精神状况良好，婴幼儿症状相对较重，可出现喘息或呼吸困难。年长儿肺部湿啰音出现相对较晚，可有肺部实变特征。

4、重症病例：可合并胸腔积液、肺不张，也可发生纵隔积气、气胸、坏死性肺炎，少数患儿表现危重，发展迅速，可出现呼吸窘迫，甚至需要呼吸支持，可导致死亡。

支原体肺炎还容易合并呼吸系统以外的系统损害，发生率可达48.8%，通常在起病2天至数周出现。如：血液系统的自身免疫性溶血性贫血、神经系统的脑炎、心血管系统的心肌损害、消化系统的肝功能障碍、皮肤黏膜的损害，以及肾炎、中耳炎等。

如何能快速准确地诊断出支原体肺炎？

支原体的实验室检测

1、支原体培养：

（1）咽喉、鼻咽、胸水或体液中分离培养出支原体是诊断支原体感染的可靠标准。

（2）需10~14天或更长，对早期诊断意义不大，用于回顾性诊断和研究。

（3）快速培养敏感性和特异性均不高，价值有限。

2、血清学检查：在人体感染支原体后会产生抗体，如IgM、IgA、IgG。

（1）IgM是近期感染的指标，一般在初次感染1周内开始升高，2-3周达到高峰，4周时下降，2-3月降至最低。因此检测太早可假阴性，IgM快速筛查阴性不能完全排除支原体感染。同样的，感染恢复期的阳性也不能说明仍有感染。小明在发病的1周内反复检测支原体IgM均为阴性，可能因为发病早期导致的假阴性。

（2）IgA在支原体感染早期迅速上升，由IgM转换产生，7-14天至峰值水平，变化与IgM基本一致，但在儿童中的检出率较低。

（3）IgG是既往感染的指标，一般于感染后14天左右出现，浓度峰值一般在感染后第5周，具有较长的维持时间，单独检测的临床意义不大。

（4）近期感染的标准：单次支原体抗体滴度≥1∶160，或恢复期较急性期支原体抗体滴度水平4倍及以上增加或降低，但此检测在门诊开展具有局限性。

3、支原体抗原检测：利用患者呼吸道拭子或吸取物，对支原体直接检测，特异度和灵敏度很高，方法方便快捷，但易受人为因素干扰，如未取到感染细胞或其他病原及自身的交叉抗体干扰，均会影响结果。小明的支原体抗原的咽拭子就很遗憾没有能够筛查出来阳性结果，假阴性再次掩护了支原体的暴露。

4、支原体核酸检测：具有高度特异性、检测速度快，可为临床诊治提供明确依据。支原体的核酸由分为DNA和RNA检测，均可以作为诊断依据。

（1）支原体DNA检测：由于支原体死亡后DNA仍存在于部分患者体内，时间可长达7周-7月，不易降解，因此，支原体DNA的检出不能判断支原体的活跃情况。

（2）支原体RNA检测：随着支原体死亡而降解，检测出表示病原在活跃复制期。因此是目前早期快速诊断、判断疗程的最好方法之一。小明的支原体感染就是在RNA的检测中被揭秘的。

其实每种方法都有各自的局限性，血清学和核酸检测联合，检出率更高。

肺炎的影像学检查

胸部影像学可以显示肺部感染的位置、范围、严重程度，是否有肺不张、胸腔积液、气胸等并发症。但是胸片和胸部CT是有区别的：

1、胸片是胸腔内所有器官重叠在一起形成的影像，相当于把人拍扁了挂在胶片上，胸片表面及内部的结构是相互有遮挡的。小明的感染部位在左下肺被心脏的结构挡住了，所以没有能被发现。

2、胸部CT是先把身体所要检查器官的所有信息全部扫描一遍并存入电脑，电脑进行计算重建，并一层一层的分好，相当于把人切片，每一片上的所有信息全部显示在胶片上。显示的信息更加全面精准。

支原体肺炎的主要治疗

1、一般和对症治疗

（1）充分休息，保证水和电解质平衡，结合病情适当氧疗。

（2）正确服用退热药。

（3）剧烈咳嗽着可予雾化药物、辅助机械排痰、叩击排痰等物理疗法。

2、抗感染治疗

（1）早期、足量、足疗程抗支原体治疗，目前适用于儿童的抗生素仍以大环内酯类为主。第一代：红霉素，第二代：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。

（2）重症耐药支原体可考虑使用：新型四环素类，如米诺环素、多西环素，仅适用于8岁以上儿童，因8岁以下儿童使用可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良。喹诺酮类，如莫西沙星、左氧氟沙星，虽然疗效确切，但18岁以下儿童使用存在软骨损伤和肌腱断裂风险，因此属超说明书用药，需充分评估利弊、并取得家长知情同意后使用。

（3）混合感染治疗：支原体感染后可能合并其他病原感染，常见的病原有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、真菌等，必要时联用其他抗感染药物。

3、糖皮质激素治疗

主要用于重症和危重患儿，抑制过强的免疫炎症反应甚至细胞因子风暴。小明的炎症指标CRP动态上升，除外细菌感染因素后，说明机体免疫炎症反应较重。

4、免疫球蛋白治疗

不常规使用，合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外并发症，混合腺病毒感染的重症患儿，或存在超强免疫炎症反应，肺内损伤严重时推荐使用。

5、预防性抗凝治疗及其他脏器的对症治疗

防止肺栓塞的发生及全身系统损害。

6、支气管镜介入治疗

怀疑有黏液栓堵塞和塑型性支气管炎的重症患儿应尽早进行，减少并发症和后遗症的发生。

支原体肺炎的家庭护理及用药问题解答

1、儿童发热的处理

发热期间，应给孩子补充足量的水分，要吃清淡易消化的食物。

避免剧烈运动，保证休息和睡眠。

发热可以调动孩子的免疫力去杀灭一些病菌，当孩子明显表现不舒服或者体温超过38.5℃就可以用药。

退烧药的使用要注意事项：首先，不推荐同时使用两种退热药物，其次，布洛芬与对乙酰氨基酚不推荐常规交替使用，可以观察孩子对哪种退烧药反应更好一些就以哪种为主，更换退热药物或交替用药应在医生指导下使用。

通常退烧药使用间隔为4-6小时，24小时内不超过4次；发现孩子体温超过38.5℃后，先摸摸孩子的手脚，如果手脚冰冷则体温还将呈上升趋势，在服用退烧药后为孩子搓手搓脚，多喂温水，可有助于退热及缓解不适；如果手脚暖和，可以10-15分钟后再次测量体温，仍高于38.5℃予以退烧药。

孩子发热的时候要减少衣物，“捂汗”不仅无助于退热，反而容易加重发热甚至“捂”出热性惊厥，可以盖薄单子，避免身体过度寒冷而引起寒战；可以物理降温，但不建议酒精擦浴，酒精擦浴会快速降低孩子的皮肤温度，会导致寒战，并且会促进肌肉收缩而进一步增加孩子的体温。

2、儿童咳嗽的处理

多喝水，不吃辛辣刺激性食品、过甜、过咸的食物。

避免剧烈运动，减少冷空气、过敏原、油烟等刺激。

遵照医生的医嘱，按时服药，必要时雾化吸入治疗。

对于痰多不易排出的儿童，可以帮助其拍背排痰。

有效咳嗽：坐位，手压腹部，鼻深吸气，充分扩张胸腔，短暂屏气1-2秒，上身慢慢稍向前弯，声门打开，肺内形成高速气流咳出分泌物。咳嗽后恢复原位，平静呼吸后，可再次重复上述动作，直至痰液咳出。

3、如何帮助孩子排痰

首先，避免久躺使肺部长期受压，发生坠积性的充血，加重肺炎。因此，家长要做到定期地帮助孩子翻身拍背，助其排痰。

其次，如果孩子的喉咙中有痰鸣，且呼吸比较急促，有呼噜呼噜的痰声。这时就需要及时拍背，必要时吸痰，防止孩子出现窒息。

最后，若孩子痰液比较黏稠，要记得多喝水。如果口服困难，也可以适当的补液，喝一些祛痰的药物。

4、排痰的最佳时间

拍背排痰的最佳时间应该是在清晨起床后。夜间由于体位的关系，呼吸道会沉积大量的痰液，所以，清晨起床之后是拍背排痰的最佳时期。

平时拍背，应该是在孩子吃饭之前，因为在拍背排痰的时候，我们的动作可能会震荡孩子的肺部，使孩子吃饭后受到震荡，造成呕吐。因此尽量在没有进食之前进行拍背排痰。每天是3到4次，每次10分钟左右。

让孩子采取头低脚高位，有利于痰液的排出。可以让孩子躺在床上，将臀部垫高，拍背时需要在两肺的上、下、左、右、前、后拍，由下向上或者由上向下都可以，就是不要有遗漏。着重拍背的部位应该是在肺部比较靠下的区域，因为这些区域比较容易沉积痰液。

拍背的最佳力度就是要发出啪啪的声响，不要太轻，因为力度太轻无法起到震荡的作用，就不能把呼吸道中黏稠的痰液震荡下来。所以就是要稍微用一点力。家长拍背的时候，手的五指要并拢，微微的卷起，形成一个中空的状态。这样拍背，孩子不会感到疼痛，反而会感到舒服，但是对于体质太弱的孩子，拍背力度应酌情选择。

中空状态的手形

体位引流利于排痰

5、雾化吸入注意事项

患儿应处于坐位，半坐卧位或侧卧位，尽量避免仰卧位。必要时抬高床头30°方可仰卧位进行雾化吸入治疗，以提高治疗效果。

手持雾化器时，应保持其垂直向上，以确保有雾气喷出。

雾化时自然呼吸，深呼吸会导致患儿缺氧。

吸气时用口吸气，呼气时用鼻子出气，每次雾化时间约10～15分钟。

病情重，心率快的患儿，需注意心率的变化。

喘息严重者，可遵医嘱增加吸入治疗次数，同时应用静脉平喘抗炎药。

喘憋症状较重的患儿，可选用以氧气作动力进行雾化吸入。

雾化吸入液的温度应与人体的温度接近，避免药液过凉刺激气道，加剧痉挛。

雾化前不抹油性面霜，吸入时勿将雾喷到眼睛；面罩雾化吸入后要清洁面部。

雾化吸入后一定要认真漱口，防止药物残留在口腔引起溃疡，特别是雾化吸入糖皮质激素可导致口腔黏膜局部免疫力功能下降，易出现念珠菌感染。

雾化吸入器应专人专用，防止交叉感染，每日用后清洁消毒，晾干备用。

总之，通过隐藏在小明体内的支原体肺炎，大家可以发现，今年的儿童支原体肺炎非常狡猾，它传播范围之广、传播速度之快、病情进展较快、重症及难治性病例增多，家长们要加强对孩子病情变化的观察，配合医生选择适合的就诊时间及检查方法，尽早发现、尽早治疗，并做好对孩子的全面护理，帮助孩子更快康复。

作者：李正莉