肾细胞癌是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤（以下简称肾癌），占肾脏恶性肿瘤的80%至90%，在世界范围内的发病率约占成人恶性肿瘤的２％至３％，是常见的泌尿系统肿瘤之一^[1]。由于早期症状多不明显，大部分患者发现时已为中晚期，超过50%的肾癌是在其他疾病的检查中意外发现，随着我国医学影像学的发展及普及，晚期肾癌患者比例明显下降。相较于早期的肾癌患者，晚期肾癌患者的预后并不乐观。近年来，随着免疫检查点抑制剂和靶向药物的蓬勃发展，晚期肾癌患者的治疗手段也在日益丰富，5年生存率得以提升。

在借助丰富的治疗手段并不断累积晚期肾癌诊疗经验的同时，备受大家关注的是在目前的疫情防控形势下，晚期肾癌患者抗肿瘤合并抗新冠病毒感染的治疗优化管理。目前，新型冠状病毒肺炎已于2022年12月26日正式更名为新型冠状病毒（以下简称新冠病毒）感染，并于2023年1月8日起实施“乙类乙管”。随着疫情防控政策的调整，肾癌患者暴露于新冠病毒的风险也随之增加。对于已经感染新冠病毒的肾癌患者，如何进行疾病管理、选择用药方案，医学界肿瘤频道特别邀请到宜兴市肿瘤医院王达飞教授就上述问题进行相关解答，为晚期肾癌患者的个体化综合治疗和疫情期间的优化管理提供借鉴和参考。

根据此前发布的《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》^[2]，重症/危重型新冠病毒感染的高危人群包括大于65岁，尤其是未全程接种新冠病毒疫苗者，有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病，免疫功能缺陷等人群。晚期肾癌患者，在治疗中因体能状况、不良反应等因素影响，成为重症新冠病毒感染的高危人群，不仅要高度关注抗新冠病毒的治疗，同时还要注重抗肿瘤治疗过程中的优化管理。

随着对新冠病毒研究的不断加深，临床上认识到早期规范化治疗对于降低新冠病毒感染的重症率和死亡率尤为重要。据病毒动力学研究表明，在新冠病毒感染后的2-3天病毒载量激增，随后逐渐下降，持续2-8周。在病毒感染早期进行抗病毒治疗是最佳抗病毒干预时机。目前，国内已有5款新冠口服药物获得国家药品监督管理局（NMPA）批准并投入临床使用，其中奈玛特韦片/利托那韦片（Paxlovid）、莫诺拉韦及阿兹夫定，在《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》中抗病毒治疗药物得到推荐。Paxlovid和莫诺拉韦的适应症一致，用于治疗成人伴有进展为重症高风险因素的轻至中度新型冠状病毒感染患者，阿兹夫定用于成人普通型新型冠状病毒肺炎患者的治疗。

对于肿瘤合并新冠病毒感染的患者，《美国国家癌症综合网络（NCCN）癌症相关感染的预防和治疗指南2022.3版》建议推迟抗肿瘤治疗。目前，抗新冠病毒药物期间是否一定要暂停抗肿瘤药物，如靶向药物、免疫药物及化疗药物等暂无统一标准，但同时用药时需注意药物相互作用（DDI）。

在《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》推荐的三款口抗新冠病毒药物中，Paxlovid是目前在已上市的几款药物中进行真实世界研究（RWE）并公布研究数据相对充分的药物。在其上市后，公开发表了多篇中国RWE及国外多个国家RWE，在一项中国大型RWE中，提示Paxlovid治疗全程接种新冠疫苗的患者，能显著降低重症/死亡风险。另一项美国大型RWE中，奥密克戎流行期间，Paxlovid治疗能进一步降低住院/死亡风险，对于肿瘤合并新冠病毒感染的患者可推荐使用Paxlovid。

Paxlovid是由奈玛特韦和利托那韦组成的抗新冠病毒药物，奈玛特韦和利托那韦是CYP3A的底物，因此，诱导CYP3A的药品可能降低奈玛特韦和利托那韦的血浆浓度，从而降低Paxlovid的疗效。临床常用的抗肿瘤药物种类繁多，通过查询抗新冠病毒药物与其他药物相互作用网站^[3]，可以帮助了解DDI的潜在风险而调整治疗方案。通过查询该网站，提示Paxlovid与肾癌一线治疗药物舒尼替尼和二线治疗药物阿昔替尼可能存在潜在的DDI。因此肾癌患者应在临床医生或药师的专业指导下，服用抗新冠病毒治疗药物及调整治疗方案。

同时，中日友好医院药学部在Paxlovid的用药注意事项中指出，Paxlovid的药物管理建议每位患者原则上疗程上限为5天，如果和其他同时服用的药物出现了DDI，一般在停药3天后消失，此时可恢复因相互作用而停用的其他药物。目前Paxlovid的DDI已有明确的处理指导方案，出现的DDI则一般在3天后消失，临床医生可据此制定治疗决策。

在《新型冠状病毒肺炎疫情期间实体肿瘤患者防护和诊治管理相关问题中国专家共识（2022版）》^[4]中指出，新冠病毒感染的肿瘤患者在相关症状完全缓解，新冠病毒核酸检测连续2次阴性，间隔24小时，可考虑重启抗肿瘤治疗。且需要根据患者治疗指征、目的及耐受性进行个体化讨论。对于肾癌患者来说，同样需要根据新冠病毒感染康复后的情况，由专业的医生进行正确评估，重启肿瘤治疗方案。

图1 新冠病毒感染重启抗肿瘤治疗时间及指征

近年来，靶向治疗和免疫治疗在晚期肾癌的治疗中取得了长足的发展。多项国际大型研究已提示，免疫检查点抑制剂（ICI）+酪氨酸激酶抑制剂（TKI）一线治疗相较于与TKI单药，能显著提高晚期肾癌生存获益，未来值得在真实世界中进一步探索。随着免疫治疗在肾癌中的应用正从二线前移至一线，晚期肾癌的二线治疗该如何选择也成为临床关注的重点话题。在《CSCO肾癌诊疗指南2022》中，阿昔替尼被推荐为二线治疗ⅠA类推荐。阿昔替尼作为新一代TKI，对VEGFR-2抑制作用更强，且其对VEGFR-2的高选择性，降低其脱靶效应，因而临床使用中不良事件发生率低，常见不良事件易管理。对于晚期肾癌患者的治疗，一线和二线治疗选择日渐丰富，期待未来开展更多临床试验及临床用药实践寻找最优治疗方案，为肾癌患者带来最佳的生存获益。

总体而言，感染新冠病毒的肾癌患者可在专业医生的指导下积极进行抗新冠病毒治疗，患者在使用Paxlovid及抗肿瘤药物时，需要进行DDI的严密监测。选择及调整用药方案则需要在指南循证指导下，由经验丰富的专业医生进行充分评估，审慎决策。我们期望通过规范化的治疗管理，为肾癌合并新冠病毒感染患者提供更优的诊疗策略，以期获得更好的生存获益。