近年来，四川省什邡市以服务乡村振兴、促进家庭健康为主线，探索建立家庭医生签约服务促进长效机制，持续改善群众就医体验。其中南泉镇卫生院利用家庭医生签约服务“小切口”，激活乡村医疗“大能量”，乡村医疗卫生服务质量有效提升，居民健康素养不断提高。

“小平台”托起“大服务”

为进一步让多元化的卫生健康服务更加触手可及，南泉镇卫生院盘活现有乡村医疗资源，依托公共卫生委员会，在6个村卫生站打造健康驿站，创新“1+1+N”的服务模式，搭建1个公共卫生委员会+1个家庭医生团队+N支小分队（即党员、志愿者、村民小组、家庭成员等）的健康服务网络。

重点以家庭医生签约服务为抓手，整合多方资源，为辖区重点人群建立健康档案，开展健康评估和指导服务，免费提供血糖、血压监测、心理疏导及上门送医送药等服务，同时，为高龄、独居老人、失能、失智、重大疾病患者提供居家医养、专业康复、终末期关怀等“一站式、一条龙”服务。

2022年，通过强化家庭医生团队延伸服务，南泉镇卫生院门诊人次、住院人次较2021年分别增长6%、13%，真正打通了乡村医疗服务“最后一公里”。

“小分队”激活“大能量”

为保障家医服务质量，南泉镇卫生院建立以上级专家、全科医生和乡村医生组成的“1+1+1”的家庭医生团队11支。充分发挥县域医共体集约化管理的优势，从市级医疗机构抽调11名上级专家，定期开展对口支援服务。

家庭医生团队组建以来，共开展巡诊义诊2600余次，坐诊接诊5.3万人次，业务培训60次，实现了全科诊疗、上门指导、跟踪随访等质量改进工作全覆盖，形成资源下沉绩效考评机制，通过建立“积分制”，全力推进家庭随访、健康咨询、信息推送、健康普及等精准健康服务，有效提升家庭医生签约服务管理工作质量，让群众在家门口实现良好的就医体验。

截至目前，高血压患者健康管理率达72%；糖尿病患者健康管理率78.16%；孕产妇系统管理人数41人，早孕建册、产后访视均达100%；儿童系统管理人数441人，系统管理率达95%。

“小投入”换来“大民生”

针对高龄、失能、失智老人迫切的家庭健康服务需求，该院自筹资金200万元，盘活闲置资源，改建医养结合和安宁疗护院区，因地制宜，以“优享健康+”为服务理念，依托家庭医生团队，重点推进居家和社区医养结合服务。

该镇和兴村71岁刘青云，患有慢阻肺、糖尿病10余年，妻子周成凤70岁，常年患有慢性疾病，家中无儿女照料。两老口通过每年签约家庭医生，为他们量身定制居家健康管理服务项目，每月定期上门巡诊，康复指导，一旦病情需要，就免费上门接入院治疗，切实减轻就医负担。

同时，该院组建由镇村干部、家庭医生、志愿者、心理专家和家属共同参与的8支心理关爱小分队，开通家庭医生畅聊热线，无论政策咨询，家长里短，随时随地解疑答惑，为高龄、失能老人的晚年生活增添色彩。截至目前，该院共为高龄、失能、失智老人提供居家服务1912人次，社区服务860人次，收住医养结合服务1155人次，安宁疗护服务159人次。