他汀类药物预防心脑血管病须知

撰文 郭　筠

编辑 保健君

他汀类药物是临床上最常用的降低胆固醇的药物，目前中国医保用药排名前十位，近几年因循证医学证据充足，越来越受到重视，在降血脂、冠心病一二级预防等方面起到举足轻重的作用。

哪些人需要用他汀类药物进行心血管疾病一级预防

1 、年龄40～75岁，无心血管病史，有下列1项或超过1项危险因素，10年内心血管事件风险≥10%。

2 、年龄40～75岁，有心血管病史，有下列1项或超过1项的危险因素，10年内心血管事件风险7.5%～10.0%。

心血管疾病常见的危险因素：

①血脂异常

如低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＞130mg/dl

或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜40mg/dl

②糖尿病

③高血压

④吸烟等

温馨提示：

1.低密度脂蛋白胆固醇升高是动脉粥样硬化的主要危险因素,高密度脂蛋白胆固醇具有抗动脉粥样硬化的作用。

2.根据循证医学的证据，低密度脂蛋白胆固醇是调脂治疗的首要目标，他汀类药物能有效降低低密度脂蛋白胆固醇的水平，降低幅度越大疗效越好，心血管事件发生率就越低。

他汀类药物都有哪些作用

他汀类药物可抑制胆固醇合成，主要降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，轻度降低甘油三酯，同时具有稳定动脉粥样硬化斑块、保护血管内皮、抗炎、免疫调节等多种作用。

他汀类药物的不良反应

他汀类药物的不良反应主要表现为胃肠道不适、转氨酶升高及肌肉酸痛不适等，其发生与用药剂量有关（剂量越大，不良反应越大）。最严重的不良反应是横纹肌溶解，可引起急性肾功能衰竭，尽管发生率很低（不足1‰），但因病情严重必须高度重视和警惕。

常用他汀类药物的降脂强度

下表为常用他汀类药物剂量与降低低密度脂蛋白胆固醇水平的情况（他汀类药物计量单位为mg）。

温馨提示：

1、强效

若要降低低密度脂蛋白胆固醇水平>50%，指南推荐阿托伐他汀和瑞舒伐他汀这两种药物属于强效。

2、普伐他汀的药动学特性：

●天然水溶性他汀，极少能透过血-脑屏障，因而中枢神经系统不良反应极低。

●血浆蛋白结合率低，可与华法林、地高辛等高蛋白结合药物联合使用。

●是唯一不依赖细胞色素P450酶系代谢的他汀类药物。

●循环中无活性代谢产物，全身副反应较小。

●亚洲人群心血管疾病一级预防的MEGA研究表明，非强化剂量的普伐他汀能有效降低心血管事件且安全性高。

●老年高危患者一般同时服用多种药物，因而普伐他汀特别适用于老年人群。

3、留意剂量

不同种类他汀类药物常用口服剂量不同，不同厂家的同种他汀类药物规格也各有差异，所以患者在更换他汀类药物的种类时，一定要留意药品的规格和使用剂量。

服用他汀类药物的安全性

肝脏安全性：他汀类药物均有可能引起肝酶升高，但发生率不到1%，单纯肝酶升高不代表肝损伤，与他汀类药物治疗相关的肝功能衰竭病例罕见。若没有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高等器质性肝损害证据，服用他汀类药物后，只要患者转氨酶无进行性升高（≥3倍正常上限），可继续服药。

肌肉安全性：肌肉酸痛是他汀类药物的常见不良反应之一，不同他汀类药物的严重肌肉不良事件发生率存在差异，但总体发生率低。如果发生肌肉酸痛，检测肌酸激酶（CK）值大幅升高，则可能为横纹肌溶解症，严重者甚至可以危及生命。患者在应用他汀类药物时，只要出现了疑似肌肉不适的症状，就应立即停药并及时就医，以免加重病情。

肾脏安全性：他汀类药物在肾脏安全性方面存在异质性，严重肾功能不全禁用氟伐他汀和瑞舒伐他汀，而阿托伐他汀不需要调整剂量，其他他汀药物均需调整剂量。

糖尿病或冠心病患者低密度脂蛋白胆固醇控制的目标

糖尿病患者若伴有血脂异常，增加心血管疾病风险及死亡率。虽然有报道长期大剂量服用他汀类药物引起血糖升高，但他汀类药物带来的血管获益远大于对血糖的影响。

对于稳定型冠心病患者，低密度脂蛋白胆固醇一般控制目标<2.6mmol/L（100mg/dl），对于极高危患者（确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征）低密度脂蛋白胆固醇一般控制目标<1.8mmol/L（70mg/dl）

他汀类药物什么时间服用效果好

大部分他汀类药物适宜晚上临睡前服用。这是因为他汀类药物主要作用于胆固醇合成的限速酶，而肝脏合成胆固醇往往在夜间，睡前用药能使药物的作用在午夜达峰，从而达到更好的降胆固醇效果。阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀因具有较长的半衰期及较好的降脂疗效，可在一天内任意固定时间服用；其他他汀类药物半衰期都较短，一般要求临睡前服用；食物可促进洛伐他汀、辛伐他汀的吸收，故最好晚餐时服用。

如果是缓释片（如氟伐他汀缓释胶囊）就可以在每日的任何一个时间，无论餐前餐后都可服用，如果是分散片（如匹伐他汀分散片）这种剂型特别适合吞咽困难的老年人，片剂可以用水化开服用。

作者简介

郭筠 中日友好医院药学部主管药师、执业药师。从事临床药学服务多年，熟悉各种口服药物的服用方法及外用药物的使用方法和药物保管，尤其擅长药物各种剂型的使用情况（如控释片、缓释片、肠溶片、分散片、吸入装置等等的用药教育），长期从事处方点评及带教工作。

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