依据上海市《对于职工志愿运用医保团体账户积年节余资金购置贸易医疗保险无关事变的告诉》的规则，自2017年1月1日起，上海市职工根本医疗保险的参保人可志愿购置贸易保险。

该名目可购置的专属产物共有两种，一款是"上海医保账户住院公费医疗保险"，另外一款是"上海医保账户严重疾病保险"。近两年来，这两款保险产物不断不时美满以及优化中。

往常，上海医保团体账户资金购置贸易医疗保险颠末两年多的试点与数据积淀，2019年终，相干当局部分回溯了医保个账产物，请求进一步扩展受害面，掩盖更多职工医保参保人群，晋升市平易近取得感。

2019年7月起，投保及效劳流程将进一步优化，并惠及更多老苍生。

那末，2.0版的上海医保团体账户资金购置贸易医疗保险究竟有哪些变革？

（1）2017年1月，“E保无忧”微信大众号乐成上线，为客户供给正在线购置上海市医保专属贸易安康保险产物效劳。同时，该零碎具有了供给政策解读、保单查问、保单变卦、保单退保、理赔请求等多项效劳功用。

（2）2017年10月，依据营业需求，预定转保以及重疾保额添加正在线效劳功用上线，便当客户依据志愿挑选优良保险公司购置保单以及添加重疾保证。

（3）2017年12月，为晋升客户投保体验，两款产物优化了核保划定规矩，对于身高体重BMI目标没有达标的客户，经过转野生核实，没有间接拒保的体式格局，进步了客户投保感触感染以及核保转化率。

（4）2018年10底，为进一步便利上海职工购置上海市医保专属贸易安康保险产物，零碎撤消了医保账户必录请求，客户可正在供给名字以及身份证号码的条件下，经过零碎主动婚配医保账户，实现扣款。

试行职工医保团体账户购置贸易医疗保险，是为了进一步美满本市多条理医疗保证系统，加重参保职工公费医疗费担负，更好地发扬医保团体账户医疗保证感化。

这也是保险社会办理功用的一个紧张表现。可以将小额的保费扩展为年夜额的保险保证，为脱险受困职员带来年夜的协助，也有益于社会波动。

上面，咱们来梳理一下对于“职工医保团体账户购置贸易保险”大师比拟关怀的成绩。

哪些人能用医保团体账户购置贸易医疗保险？

凡是参与上海市职工根本医疗保险的参保人，可按志愿准绳，运用职工医保团体账户积年节余资金，为自己购置经保监会同意、市当局赞同的贸易医疗保险专属产物。

能用昔时账户节余资金购置贸易医疗险吗？

积年账户不节余，但昔时账户有节余，是不成以用昔时账户节余资金购置贸易医疗险的。团体医疗账户资金以医保年度计入，本市履行的医保年度为每一年4月1日至第二年的3月31日。团体医疗账户资金分为昔时账户与积年账户，昔时账户资金经结算后计入积年账户余额。

别的，职保团体医疗账户积年节余资金，是不成觉得家人、冤家购置贸易医疗险的，只能为自己购置，投保人与被保险人均为自己。

运用团体医疗账户积年节余资金购置的贸易医疗保险产物，须经中国保险监视办理委员会同意并经上海市当局赞同。今朝，本市已经开辟了“上海医保账户住院公费医疗保险”以及“上海医保账户严重疾病保险”两款产物。这两款产物各家保险公司条目一致、费率一致。

职保处于封存形态，具有参保资历吗？

具有参保资历。但若住院时医保卡仍处于封存形态，住院医疗用度没法经根本医保结算，该种状况属于保险条目的免责范畴，请谨慎投保。

能够向哪些保险公司投保专属产物？

运营此项营业的保险公司需契合多项前提。今朝，本市具备运营此项营业资历的保险公司共为九家，辨别为中国人寿保险股分无限公司上海市分公司、中国安定洋人寿保险股分无限公司上海分公司、新华人寿保险股分无限公司上海分公司、安全养老保险股分无限公司上海分公司、中国国民安康保险股分无限公司上海分公司、泰康养老保险股分无限公司上海分公司、安全安康保险股分无限公司上海分公司、安定养老保险股分无限公司上海分公司、建信人寿保险股分无限公司上海分公司。

保费前期会有变革吗？

运转两年后，保险行业依据运转状况能够会调剂订价，保费能够会发作变革的。

具有参保资历，保险公司必定承保吗？

纷歧定。投保人向保险公司投保后，保险公司会根据保险条目商定，依被保险人的团体医疗账户积年节余资金、安康情况等停止核保，存正在没有承保的能够。

初次投保，两款专属产物的参保前提?

（一）严重疾病保险产物：已经参与上海市职工根本医疗保险且积年医保账户余额契合商定前提、投保春秋契合商定前提的安康人群能够一般投保。

上述积年医保账户余额和投保春秋需契合的前提参照下表：

春秋范畴	团体积年医保账户余额商定前提	备注
16周岁（含）至65周岁（含）	团体积年医保账户余额≥首期保费

（二）住院公费用度产物：已经参与上海市职工根本医疗保险且积年医保账户余额契合商定前提、投保春秋契合商定前提的安康人群能够一般投保。

上述积年医保账户余额和投保春秋需契合的前提参照下表：

春秋范畴	团体积年医保账户余额商定前提	备注
16周岁（含）至65周岁（含）	团体积年医保账户余额≥首期保费

可向差别保险公司辨别投保统一产物吗？

不成以。仅可向一家保险公司投保一款产物。但差别产物，可向差别保险公司投保。

初次投保的领取体式格局有哪多少种？

初次投保的领取体式格局有三种，辨别为：1.医保账户扣款优先，余额缺乏时银行卡全额扣款；2.仅医保账户扣款；3.仅银行账户扣款。

能够用银行账户领取保费，正在投保界面中会有领取体式格局的挑选。但需留意如下2点：

（1）用银行卡领取保费时，也须包管医保卡积年账户余额契合保险条目规则前提。

（2）没有撑持局部用医保积年账户余额领取，局部用银行卡领取。即或者是保费全额用医保积年账户余额领取，或者是保费全额从银行卡领取。

要留意的是，初次投保请求提交乐成后，初次的领取体式格局不克不及变动。

投保后，进入野生核保形态象征甚么？

投保后，进入野生核保形态，即象征着保险公司业余核保职员，正在对于您的投保请求停止考核。正在考核进程中，有能够需求您弥补相干材料。相干弥补材料的清单，会以短信的体式格局奉告您。

正在“E保无忧”项下，若客户进入“E保无忧”中的“保单办理”检查，有“野生核保”按钮，点击进入后，可正在线提交弥补材料。保险公司会依据客户供给的弥补材料会做出核保后果判别。

核保后果有核保经过，拒保两种。能够进入“E保无忧”中的“保单办理”检查。

核保经过后，E保无忧会将医保卡信息传输至医保中间考证、扣款，时效为T+3（任务日）。考证的次要内容是医保卡信息能否是职保参保职员自己，其团体医疗账户积年余额能否满意参保前提。若挑选银行账户扣款，各家银行的扣款速率纷歧，正在1-5个任务日之间。

扣款乐成后，保险条约即建立，保险保证失效日期为投保日期的第二天。电子保单可正在“E保无忧”保单办理中，停止检查。

两个专属产物的续保前提?

（一）严重疾病保险：

1.投保人能够正在初次投保时赞同主动请求续保，也能够于当期保险时期届满前向保险公司提出续保请求。

2.保险公司有权对于投保人的续保请求停止考核。经保险公司考核赞同后，投保人向保险公司托付续保保险费，保险条约于保险时期届满的第二天起持续无效一年。本保险最高续保春秋为75周岁。

3.被保险人年满55周岁后，投保人存正在未续保本保险景象的，则被保险人年满65周岁后再也不具备续保资历。

4. 已经患本条约所指的严重疾病的被保险人再也不具备续保资历。

（二）住院医疗保险：

1.投保人能够正在初次投保时赞同主动请求续保，也能够于当期保险时期届满前向保险公司提出续保请求。

2.保险公司有权对于投保人的续保请求停止考核，经保险公司考核赞同后，投保人向保险公司托付续保保险费，保险条约于保险时期届满的第二天起持续无效一年。本保险无最高续保春秋限定。

3.被保险人年满55周岁后，投保人存正在未续保本保险景象的，则被保险人年满65周岁后再也不具备续保资历。

4.统一被保险人正在保险公司投保本保险一切保单的保险时期内，被保险人累计已经从本保险取得或者该当取得的赔付金额已经抵达国民币20 万元的，再也不具备续保资历。

对于续保

初次投保时，能够挑选主动续保。保单失效后，可正在“E保无忧”平台，正在保单到期前，撤消续保或者挑选续保。

正在保单失效后，可正在“E保无忧”平台，正在保单到期前，可正在线自立改动领取体式格局。

客户投保时挑选主动续保，到期续保时若客户成心愿，是能够变动保险公司的。可正在原保单到期前，撤消原保险单的续保。再正在保单满期后，改投新的保险公司。此种状况没有界说为续保，即为新投保，需从头核保、较量争论等候期。

续保保费以及初次投保纷歧定相反，续保保费将依照续保时的续保春秋停止断定。

续保不可功的状况有：1.保单未挑选“主动续保”；2.没有契合条目商定的“续保前提”；3.续保保费未扣款乐成。

对于撤消投保与退保的

投保请求提交乐成后，投保形态为转野生核保的，能够吊销请求，此时吊销没有会有任何经济丧失。操纵体式格局为“E保无忧”进入保单办理，有“野生核保”按钮，点击进入后，有“吊销投保”选项。核保经过后，不克不及吊销请求。

投保乐成后，能够退保。退还保费为已经托付保险费×（1-20%）×（1－该保险费所保证的曾经过日数/该保险费所保证的日数）。颠末日数缺乏一日的按一日较量争论。

参保人若经过团体积年账户资金投保后半途退保的，保险公司应按条约商定将应退团体账户金额退至市医保中间，由市医保中间返还至其自己的医保团体账户内。参保人经过银行卡扣款的，应退金额退至自己银行卡内。

对于理赔

理赔资料所需的资料有:

一、重疾产物：承认病院出具的附有病理显微镜反省、血液查验、影象反省及其余迷信办法查验陈述的疾病诊断证实书；住院产物：住院医疗用度原始发票、用度明细清单、门急诊病历复印件、入院小结或者住院病历复印件；

二、理赔请求书；

三、保险条约；

四、受害人及被保险人的无效身份证件；

五、与确认保险变乱的性子、缘由、损伤水平等无关的其余证实以及材料；

六、拜托别人代为请求，还应供给受权拜托书及受托人的无效身份证件；

七、保险金作为被保险人遗产时，必需供给可证实正当承继权的相干权益文件；

八、无关证实以及材料没有完好的，将实时一次性告诉请求人弥补供给。

这些理赔资料今朝能够向投保保险公司的停业柜面提交理赔请求。

严重疾病保险产物中严重疾病需求由中华国民共以及国境内（港、澳、台地域除了外）正当运营的二级以上（含二级）公立病院初次确诊。

住院公费医疗保险中，上海市辖区内各医保定点公立病院平凡病房（没有包含如特需医疗、国内医疗等的病房）为可理赔的病院范畴。

投保住院公费医疗保险的被保险人，住院时用度未经医保结算，不成以赔付。

住院公费医疗保险中，公费医疗用度是指外地社会根本医疗保险领取范畴外的住院公费医疗用度，没有包含自傲、分类自傲用度以及其余契合外地社会根本医疗保险领取范畴的住院医疗用度。公费医疗用度包含药品费、住院手术费、床位费以及其余用度。

作者：田恬

编纂：虞雯、杨燊

监制：王俊稷

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