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作者：亢村大老王

来源：雪球

好久没写东西了，主要是我最近没什么新观点，想写一篇关于广告费的，也是在搜集素材，所以就一直拖。不过最近看了一本2018年8月出版的关于医改的书《医药行业大洗牌与医药创新》，看了之后，联想2018年8月之后的各种行业政策，发现目前医药股的很多逻辑和未来医药股的逻辑都能推敲出来了。

目前医药股大的投资逻辑也就几个：人口老龄化、医保不足；国产替代、腾笼换鸟；医药分离、处方药外流、民营医院崛起。

一、人口老龄化、医保不足

2018年我国65岁以上人口16658万人，同比增长5.7%，增速称上升趋势。

从人口结构来看，目前65岁以上人口占总人口的11.0%，60岁以上人口占总人口的16.4%，25-60岁人口占总人口的54.7%；10年之后，65岁以上人口将达到总人口的15.1%，60岁以上人口将达到22.7%，25-60岁人口将降低至50%。

从医保局的最新数据我们也可以发现这个趋势，在职退休比不断下降。

2018年我国医保合计收入2.11万亿，支出1.76万亿，医保基金累计结余2.32万亿，结余15.8月支出。

目前我国医保收入可以覆盖医保支出，并且可以结余。但是，如果人口老龄化加速，医保基金将入不敷出。

根据上文的人口结构来看，10年之后，60岁以上（不缴纳医保但需要消耗医保）的人群将增加38%。而25-60岁（缴纳医保）的人群将减少8.6%。按当前数据来算，医保收入将降低至1.93万亿，如果医保支出增长超过9%将出现负增长，何况要增长38%。

二、国产替代、腾笼换鸟

由于人口老龄化，叠加国外高价抗癌药、生物创新药的出现，在长期医保资金入不敷出的大背景下，还需要满足日益增长的对美好生活（使用生物创新药治疗难以治愈的疾病）的需求，所以国家近几年政策持续降低药价，减少不必要的医保支出，同时腾笼换鸟，加快生物创新药进入医保，将医保资金用于生物创新药。医保资金从粗放管理逐渐过渡到精细化管理。

首先，通过仿制药一致性评价，将国产仿制药质量提高，替代部分高价原研药。再通过药品（医疗器械）零加成、限制药占比、两票制等政策降低流通环节费用，随后通过带量采购，以巨量换低价，进一步降低流通环节费用，达到降低药价的目的。

同时，国家加快创新药的审评工作，建立优先审评机制，促进国产抗癌药、生物创新药入市。并且加快这些药物的医保谈判，在降价的同时，实现医保覆盖。

这也是为什么现在仿制药集体大跌，创新药屹立不倒的原因。仿制药降价是长逻辑，虽然医改只是想降低流通环节费用、并没有想降低企业利润，但是带量采购导致恶性市场竞争，带来了对药企利润的恶性影响。而创新药由于其超大的市场空间，以及医保的覆盖，被广大投资者看好。

也是由于医保对创新药的支持，外加科创板为药企的研发买单，所以CRO行业也出现了一大波上涨。

三、医药分离、处方药外流、民营医院崛起

上文已经讲到，医保降药价的目的是降低流通环节的费用，而流通环节最大的费用就是给医生的回扣，这主要依赖于中国长期“以药养医”的生存之道。

“以药养医”也成为粗放式医保支付下，药企向医院勾结挖空医保基金的纽带。而带量采购之后，由于采购以最低价入选，药企无多余利益可以输送给医院，且医院的主观能动性降低，所以基本上杜绝了回扣问题，形成医药分离的趋势。

医保局为促进医药分离，实施DRGS，进一步限制了西医开中药，限制了辅助用药（我猜后续的补充政策还会陆续发布）。这样以来，医生基本上无法通过扣留处方来获得利润，医院药房由医院的利润中心转化为成本中心。

医院利润=客单价×周转率。如今医药分离，客单价降低，所以想要保持原有利润，或者说是付得起医生工资和各种费用，只有两种方法：提高周转率和增加自费医疗项目价格（比如体检、医美、口腔）。这样以来，医院将处方放出来反而可以提高周转率，利好连锁药店。目前集采并未全面实施，所以这个趋势还不明显。

我们先说说周转率的事情。这会就导致了两个问题：医院为了高周转减少服务质量；医生更忙或者收入降低。

其实这两个问题其实我在以前的文章《“互联网+护理健康”的投资机会》中谈过，医保基金有限，但是国家想要扩大基础医疗保险覆盖范围，那么就必须要牺牲医疗质量。在高周转下，二级以上医院的医生也将比原来更忙，而收入未必有所提高；二级以下医院由于客流量小，客单价还降低了，所以收入也会降低。

这样就会产生另外一个问题，医生不愿意干了。为了避免这个现象，国家大力推广“互联网+医疗”、“互联网+护理”，给医生和护士找到了赚外快的机会。同时鼓励医生开设医疗机构。同时国家严查药店药师挂证现象，为医药分离后药师也谋了出路。所以你们可以看到$创业慧康(SZ300451)$、久远银海这些做给“互联网+医疗”做软件的业绩持续爆发增长。

我们再看一下增加自费医疗项目价格的事情。由于公立医院提价，民营医院提价顺理成章，而且民营医院服务比公立医院好，这也是通策医疗、爱尔眼科涨这么好的原因之一。

另外，前面说到医生会更忙或者收入降低，那么一些医生也会放弃公立医院的体质，选择民营医院。困扰民营医院最大的问题---医生不够多的问题，也随之解决。不妨关注一下港股儿科医院$新世纪医疗(01518)$。

四、下半年看点

下半年最大的看点就是第二次集采。第二次集采的品种会更多，量会更大，所以竞争也会更加激烈。大药企可能会利用集采，逼死一些小企业后再稍微提价，所以很可能会看到更多降价90%以上降幅的药物。尤其是一家产品线很多的企业和很多小企业竞争的产品，比如苯磺酸氨氯地平，扬子江可能会下大手笔。

反而那些同为两三家公司的主营产品的产品不会降价那么多，比如阿卡波糖，绿叶和华东可能会商量出一个合理的价格，一个院内一个院外的卖。

那么这样推导出来的结果就是，可能会和日本当年集采之后差不多。日本当年集采之后，四五家仿制药药企掌握了绝大多数仿制药，中国人口是日本的十倍，可能会出现八到十家。科伦、中国生物制药可能是这八到十家之二。

如果再结合日本处方药外流率来看，华东医药和$乐普医疗(SZ300003)$可能也会是其中之二（可能这点会有很多人喷，但是我觉得有可能）。

第二个看点到底有没有处方药外流的趋势，这需要看几家药店的半年报了。一心堂的年报分析的角度比较多，也可以依此来验证行业到底有没有处方药外流。如果数据向好，乐普和华东可能将有一波机会。

第三个看点就是原料药，如果集采，原料药的集中度会提升。