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来源：医学界收集编辑：黄思宇
一定要改变住院医师身份学员待遇低的问题，务必按照国家的要求，做到同等对待，并在可能的情况下，进一步提升国家财政的支持。
自2013年12月国家七部委颁布《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，今年已是中国正式实施住院医师规范化培训（以下简称住培）制度的第十年。十年间，住培体系逐渐健全，专培试点也在稳步推进，但培训质量和住院学员待遇问题，也一直是住培工作的两大痛点。全国政协委员、北京大学第一医院（即北大医院）大内科主任李海潮在两会期间，带来了关于推动临床医学专业分阶段考试的提案，他建议将执业医师资格考试分为两个阶段进行，并将临床专硕的研究生初试提前，可以与第一阶段考试合并。医学界：能否介绍一下你关于临床医学专业分阶段考试的提案？李海潮：把执业医师资格考试分为两个阶段进行。第一阶段考试在院校教育第四年末（见习结束）进行，考试内容全面涵盖基础医学学科和临床医学主要学科内容，并充分体现基础和临床知识的整合。第二阶段考试时间不变，同时合理减少该阶段对基础医学知识的考核，加强临床思维能力考核，这样更符合住院医师阶段的知识结构和能力特征。李海潮：培训质量是住培最关键的问题。设计好考试制度，才能确保获得执业医师资格者是高质量人才。临床医学生毕业后即进入住培阶段，这时候必须要具备做一个住院医最基本的能力，要会问病史、做查体、进行辅助检查判读、会做一些基本的外科操作等等。具备这些能力，才可以顺利开始住院医师培训工作，并在此基础上对临床能力不断深化。但我们发现，不少住培学员底子偏薄，在做临床工作时力不从心，这说明他们在本科阶段的知识学习和实践锻炼都存在一定的问题。应该说，部分人并没有完全达到进入住培阶段所应具备的能力，但住培基地的一线住院医师都是住院医师身份的住培学员或专业学位硕士，必须招录一定数量的住院医师才能开展临床工作。对于招录时部分表现欠佳的住培学员或专业学位硕士就必须进行入院后为期2周左右的强化岗前培训，以使他们能基本承担临床工作。如果在本科第四年进行第一阶段考试，就能很好地评价医学生的前期学习效果。我们做过一个全国范围的调查，有超过80%的老师反映准备考研对临床实习影响明显，排在所有影响因素的第一位。如果把研究生入学的理论考试（西医综合）与第一阶段考试合并，则医学生在理论考试结束后，就可以专注于毕业实习，从而有效避免目前备考研究生对毕业实习的严重冲击。而在研究生复试时，则主要考核临床实践能力，发挥考试的指挥棒作用，促使医学院校关注毕业实习的质量，从而加强“胜任力导向”的医学教育。近十年来住培学员第一次参加执业医师考试通过率平均在60%多，也就是有约30%的人没有通过。这些人必须在第二年的考试时通过，否则在住培期间就不能获得执业医师资格，也丧失了参加住培结业考试的资格。李海潮：临床医学的本质是专业教育，学出来要做医生。比如外科打结，为什么要反复训练，直至求一分钟打60个以上？因为这个技能决定了你在做手术时会更熟练、准确，会更好地保障手术成功率。对临床综合能力的要求不是知道或一般了解，而是需要掌握和熟练，这需要很长的时间。现在不少人忽略这些基本功的训练，自然就会出现问题。另一个原因是医学院的扩招。现在全国本科医学院校有190余所。每年临床医学专业招录的本科生超过1000人的超过30所。教学医院数量不足、高水平教学资源欠缺，就会导致医学生的临床训练不充分。招生规模大，执业医师资格考试通过率低，本身就是资源浪费，也会引起就业困难等一系列问题。李海潮：在院校教育阶段，建议进行课程体系改革，2020年国办34号文件强调要实行整合课程建设。课程改革后，医学生会有更多的时间进行临床实践。现在以学科为中心的课程体系，知识的讲授占据大量时间，挤占了医学生的见习时间，而临床见习和实习是将知识转为实践能力非常重要的环节，因此，必须保证实践教学的时间，并进行强化。医学界：为什么住院医师规范化培训实行了10年，培训质量还是一大痛点？李海潮：住培质量普遍提升的关键是努力实现培训质量的同质化。我国每年进到住培阶段的西医医学毕业生有接近10万人，全国的住培基地有近1000家，这些基地按照要求，基本都是三甲医院，医疗水平应该都是不错的。但教学底蕴和教学文化还是差距比较大的，因为有些是医学院的附属医院或教学医院，有些可能没有承担过教学任务。要使培训基地接近同质化，不但要给与重要的政策和经费支持，自身还需要付出艰巨的努力，因此还需要比较漫长的经过。而且，作为住培基地的大医院基本都是患者人满为患，医疗工作负担很重，同时还有科研的要求，能用于教学工作的时间和精力也因此受到一定的影响。所以非常期待建设好分级诊疗制度，只有分级诊疗做好了，大医院的负担不那么重了，医生能够用于教学的时间才会变得比较充足。师资质量是影响住培质量的重要因素，要做好住培，就需要一大批高水平的师资。比如如何训练临床思维、如何评价住培学员的胜任力等，对于青年师资而言，这些教学能力都是要经过培训才能更好的掌握。医术精湛是做好教学的重要基础，但一名优秀的医生并不一定能成为一名优秀的教师，还需要进行必要的学习、培训和教学实践，才能慢慢成长起来。北大医院教学工作还不错的一个原因，就是有一批热爱教学的人。在当前医疗和科研压力很大的情况下，仍然愿意为教学付出大量的时间是很难得的。我们强烈建议，对于综合医院而言，要对医、教、研等不同类型的人才实施差别化的管理，目前科研工作在人才评价标准中所占比例很高，所以国家提出“破五唯”。希望未来的医院，名医、名师和知名科研工作者都能有相应的上升通道，都能在医院里找到自己的位置，从而实现医院医教研的统筹协调发展。疫情前，中国医师协会组织过多轮针对住培基地管理者、师资等的轮训。培训时大家都是热情饱满，觉得培训结束后要回到医院做些什么。但要真的把住培工作高质量的完成，还是需要很多外部条件的改变，至少，要给这些为住培工作付出大量心血的师资们以合理的评价和支持。良好的外部条件和人才评价标准的改变，才能吸引到更多的优秀人才加入医学教育的队伍中。要给予医学教育更多的重视和投入，否则，当所有的师资都忙于做科研和晋升，就没有人来做课程改革，最优秀的那一批人也不会投入到教学改革中，而教学改革又是极其耗费人力的。所以，要从根本上解决这个问题，就一定要给医学教育改革创造好的外部条件，让优秀的人愿意去做医学教育。李海潮：大医院是要做科研的，“国家队”的医院不做科研，我国的临床医学也得不到很好的发展。但不具备基本科研条件和科研能力的医疗机构不要盲目去发展科研，在这方面，应该进行必要的顶层设计。对于哪些不承担科研工作的医院或专科，把住培做好应该是对区域和国家更好的贡献。专业建设和学科建设是有区别的。住培属于专业建设，是专科的整体化工作。而学科建设则更多依赖高水平科研人才。每个住培基地的学科总会有强有弱，大家往往更关注那些高水平的学科，因为关乎医院的综合排名。而专业建设则需要做到均衡发展，因为临床医学人才的培养的每一个环节都应该具备合格的培训能力，因此专业建设对医学教育要求更高，但是其显示度有限。只有正确认识住培对于医疗卫生事业可持续发展的战略地位，才可能把住培工作做的更好。李海潮：很多人把研究生只当做学生看，因为他们要交学费，拿学位。问题是，专业学位研究和住培是并轨培养的，实际上他们的身份就是住院医师，他们在临床工作中承担的任务和住院医师是一样的。目前，国家卫健委对所有参加住院医师培训的学员都有一定的财政经费支持，同时，按照要求这些外单位或者社会人身份的住院医师应该和本院的住院医师实施“同工同酬”，但这个政策并不覆盖专业学位的研究生。同时，有些住培基地出于种种原因，并没有给所有在配的住院医师以合理的绩效工资（奖金），没有做到同工同酬，研究生的待遇可能更差一些。在我国，要成长为一名能够独立行医的大夫，最少要经过5年院校教育和3年住培，周期比较长。如果住院医师们（含专业学位硕士生）在高强度工作的同时，没有得到合理的待遇，必然会影响他们培训的积极性，并对医疗卫生事业吸引更优秀的人才造成影响。因此，一定要改变住院医师身份学员待遇低的问题，务必按照国家的要求，做到同等对待，并在可能的情况下，进一步提升国家财政的支持。医院也应该制定相应政策，给与他们以更为合理的待遇保证，能让他们无后顾之忧地投入到培训工作中，提升临床能力。医学界：今年是住院医师规范化培训制度推行的第十年，如何总结这十年？李海潮：住培制度带来的进步是显而易见的，包括国家卫健委、中国医师协会、地方卫健委等很多部门和机构都付出了很大的努力。现在关于住培建章立制的工作已经基本完成，下一个阶段就是提升内涵式发展了。在这个阶段，高水平的住培工作不但需要高水平的投入、专业化的师资培养，对于院校教育水平的普遍提升也提出了更为迫切的要求，因此，是一个系统工程。我们期待与行业发展相关的外部条件的改善与提升，全社会尊医重医，职业前景光明是吸引优秀人才最为关键而持久的因素。一个国家在发展的时候要有战略定力，医疗制度改革也是一样。希望那些以培养优秀的医学人才为己任，坚持努力做好医学教育的医院，未来会有更好的发展，为健康中国作出更大贡献。*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。