近日，有关于部分医院为了提高病床周转率而规定患者15天必须出院等问题引发社会热议。为此，医保局在3月4日对上述问题作出回应：各级医保部门对参保患者住院天数无限制性政策。具体内容如下：如果时间倒退回到3年前，市面上很少有报道医院推诿病人、强制出院等情况。那时医院非常乐意患者就诊，甚至有部分医院的绩效考核制度是以住院日的长短进行考核，患者住院时间越长，绩效奖励就越高。要想理解从过度医疗到医疗不足的现象，那不得不谈中国医保支付改革。国内医疗体系早期阶段采用的支付方式为按数量付费，也就是医保按人头人次、住院日、项目等给医院结算。这样的好处就是医院做的越多，收入也就越大，有利于医药扩大规模以及快速做大做强。当然，按数量付费它的缺点也显而易见。一方面，医院会存在过度医疗的风险；另一方面，大医院的虹吸会造成大医院人满为患，需要救助的病人排不上号，而基层医疗机构门可罗。而按病组付费（DRG/DIP）的出现能很好地抑制过度医疗，这对人口快速老龄化的中国来说尤为重要。01
医疗服务提供方与支付方博弈均衡点
医保作为国内最大的医疗支付方，现常见的支付方式包括按数量付费、按病组付费和总额预算。其中，按总额预算支付对医保来说其承担的经济风险最小。所谓总额预算，即医保给定某个区域，某个区域划分到医院支付的总额是确定的，如果医院超出预算需要自行承担经济风险。而按数量付费医保则要承担较大的经济风险，医院则无任何经济压力。图表1：支付方式选择博弈：供方与支付方
中康产业研究院整理
按病组付费的出现能很好让医保和医院的经济风险处于一个双方平衡状态。因为其结余留用机制，既可以抑制过度医疗，又可以激励医疗中心接治复杂病组，让一般病组和亏损病组可以下沉到基层。
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医保支付改革的终极目标
实际实施过程中，按病组付费的超支不补、合理超支分担或者结余留用的政策也可能引发结余过度，产生医疗不足问题；超支不补可能出现医院采取减少住院日、减少药品使用或仅使用价格便宜、而非适合患者病情的药品等措施。出现上述情况的原因主要是国内现有的临床数据目前存在不合理部分，还不能全盘实施。未来，终极的解决方案是按居民健康结果付费。具体包括按人头加权预算和健康绩效评估与奖励。其中，急性治疗通过按病组付费，慢病健康人群通过区域紧密医共体按人头加权总额付费，从而激励健康维护。目前，东莞市社区统筹和首诊制、深圳市罗湖医疗集团医保总额付费、金华市签约人头加权预算和基层医疗机构总额付费取得成功。03
值得注意的是，国谈创新药是否纳入DRG/DIP近日也引发争议。最近两会有代表提议在医院准入环节，优先考虑创新药，且不纳入DRG/DIP或药占比考核，增加创新药的可及性以及鼓励新药的研发。
事实上，早在2021年国家医保局发布的《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》就明确指出，要科学设定医保总额，对实行单独支付的谈判药品，不纳入定点医疗机构总额范围。对实行DRG等支付方式改革的病种，要及时根据药品实际使用情况合理调整该病种权重。同时，国家医保局也对医保总额做出了两方面的调整，一个是灵活药品使用考核，合理使用的单独谈判药品是不纳入相关考核范围内的，另外一个就是加强监督管理，不得以医保总额限制等原因来影响“创新药”的使用。
概括的说，医保支付改革的一切逻辑都是围绕“患者为中心”开展的，对于“有价值”的创新药而言，其实并不会受到DRG/DIP的影响，最终比拼的还是哪种药更有效、更安全和更有性价比。
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