鲁网7月28日讯 近年来，医保监管部门曝光了多起违法违规典型案例，涉及超标准收费、分解项目收费、超医保限定支付范围结算、串换诊疗项目等行为，多家医疗机构因违法违规支付行为被处罚；此外，包括生物类似药在内的多款大分子生物药被纳入医保重点监测范围，不难看出，医保基金使用常态化监管力度正在持续增强。

医保重点监管超限定支付

       随着医保支付改革逐步深化，药品从获批到纳入医保目录的平均年限大大缩短，以生物药、抗肿瘤药为代表的一大批创新产品加速进入医保，极大满足了公众未被满足的医疗需求；然而，在国家医保局飞行检查工作中，超医保支付限定也逐渐成为了监管部门发现的常见问题之一。

       医保监管部门此前多次通报涉及违反医保报销支付限制的违法违规案例：

       2022年7月，遵义医保发布“医保违规典型案例分析——涉及药品超限定范围支付”，针对“限定支付范围”的医保违规风险点进行释疑，其中提到一名小细胞肺癌患者使用“某单抗注射液”并进行了医保报销，而该药品医保临床使用有“限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌”的限定支付范围。“小细胞肺癌”属于超范围支付。

       据报道，中南大学湘雅医院因将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等被长沙市医疗保障局罚款超248万元。

       2022年12月，深圳市医保医保局发布行政处罚，北京大学深圳医院被罚8.74万，其原因是2021年7月至2022年4月，在为参保人结算费用时，存在将不属于奥拉帕利片医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为，造成医疗保障基金损失87393.60元。

       按照监管规定，医保报销支付限制一般包含：限制患者和适应症使用；限制支付保险；限二线用药；限二级以上医疗机构使用；限发病时间；限使用时段（如手术前后）等情况。

       近年来，为全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线，推进医保基金监管制度体系改革，国家多部委联合发力，重拳打击违法违规行为。

       2023年4月，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委五部门联合发布《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，针对重点药品、耗材的整治举措包括对120个2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材基金使用情况予以监测，贝伐珠单抗、曲妥珠单抗、司库奇尤单抗等大分子生物药均被纳入。

大量药品被取消限定支付超说明书用药医保可以报销吗？

       根据相关政策，医疗保险统筹基金支付《药品目录》内药品所发生的费用，必须由医生开具处方或住院医嘱，参保患者自行购买药品发生的费用，由个人账户支付或个人自付。因此，即使是医保目录药品，也必须符合医保报销条件，在限制范围内使用。

自2020年9月1日起施行的国家医疗保障局1号令《基本医疗保险用药管理暂行办法》第四章第二十三条规定，参保人使用《基本医疗保险药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：

       这五点必须完全满足，才能依法进行医保支付。

       其中第三点提及的“药品法定适应症”等同于目前获批的“药品说明书适应证”，因为药品说明书中列出的就是国家药品监督管理局经法定程序批准的适应症。

       也就是说，虽然医保限制已经先行放开了，但如果说明书上没有这个适应证，则依法还是无法报销。

图源：国家卫健委官网

       在去年两会上，全国政协委员张喆人提出超说明书用药管理亟待建章立制提案，该提案建议国家医保局对循证证据充分，临床普遍使用的超药品说明书适应症品种，组织相关学会、协会开展论证，对论证通过的品种超药品说明书适应症研究纳入医保支付范围，减轻患者经济负担。

       在国家卫健委对提案的答复函中提出：《基本医疗保险用药管理暂行办法》第二十三条规定“参保人使用医保药品目录内药品发生的费用，符合药品法定适应症及医保限定支付范围的可由基本医疗保险基金支付。”按现行医保政策，超说明书使用时医保基金不予支付。

       因此，虽然医保目录对很多药品取消了支付范围的限制，但取消限制不代表没有限制，超说明书用药依然不能医保报销！这点大家一定要注意！

       如今，医保智能审核和监控工作加速推进，针对临床安全用药、合理用药建立健全医保管理制度，坚决杜绝违法违规行为，切莫进入医保取消限定支付就可以超说明书用药的误区。（本网记者）