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吕雪梅 邓蕊|一元论到多元论:当代健康观的新思路

日期: 来源:哲学分析收集编辑:吕雪梅 邓蕊



一元论到多元论:
当代健康观的新思路



摘要:健康理念从古至今不断嬗变,自世界卫生组织提出健康概念以来,学界围绕“健康”有诸多争议,逐渐呈现出一元论和多元论两条不同的研究路径。一元论路径旨在争论中给出一个普遍性健康概念,其中突出的争论有:自然主义与规范主义之争,理想主义与现实主义之争;多元论路径旨在转变传统研究视角,放弃一元构建的普遍概念,强调在特定域境中确定健康概念。多元论路径为传统健康理论研究提供了新思路,它是哲学转向、医学转型和时代转变的产物,融合多元论健康观当代健康呈现出多元、复杂、动态、交互的特征,纠缠着客观实在性、价值引导性和语义应用性。

关键词:健康;健康观;世界卫生组织;一元论;多元论

作者:吕雪梅,山西医科大学讲师;邓蕊,山西医科大学教授。

本文载《哲学分析》2023年第1期。


目次


一、人类健康理念的嬗变

二、一元论健康观的争论

三、多元论健康观的理念

四、结语


健康是医学哲学研究的基本问题,它既蕴涵着人类生存发展的基本要素,与疾病、衰老和死亡有密切关联,又经受着现代化进程中的诸多诘难,被偏见苛责甚至面临无解困境。当代需要什么样的健康观念?如何理解健康的实质与内涵?自世界卫生组织(以下简称WHO)1946年在其宪章中明确提出“健康”概念以来,学术界关于健康研究可分为两条路径:一条路径是通过论证给出一个一元本质规定性的概念,如健康是一种身心灵德的完好状态,是一种生理功能正常的状态,是一种实现最低幸福目标的能力等等;另一条路径是放弃一元健康概念建构,转而关注“健康”概念在域境(context)中的用法。在具体域境中规定健康概念,描述可能多元的健康内涵。回顾健康理念嬗变,梳理各派学者关于健康的争论,评析争论的焦点及问题,并非要在此基础上构建一个一劳永逸的健康概念,而是分析其发展动态,认为多元论健康观为解决传统争论提供了新思路,更利于当代健康的丰富表达。

#01

人类健康理念的嬗变

在不同历史时期,人类有不同健康理念,健康理念的嬗变主要依赖于人类对生命的认识和对医学的理解。从蒙昧时期到近现代发展,健康理念经历了由笼统到清晰再到模糊的一个过程,表现出了带有哲学、神学、物理学、化学、生物学、社会学属性的特征。


大约公元一千年,健康源于古英语词“hoelth”,最早的形式意指“健全或完整的状态或条件”。远古时期,人类受生产力和认识水平的限制,生命的理解局限于神灵所赐,健康的理解也归于神灵,健康只是一个原初的、普遍的、笼统的概念。


自然哲学时期,健康解释依赖于哲学理念,突出表现为要素间的调节与平衡。古希腊医学之父希波克拉底(Hippocrates)“四体液学说”建立在恩培多克勒(Empedocles)“四元素说”基础上,认为健康是体液的平衡与适度,失衡与不调将会导致疾病。在亚里士多德看来,医学的目的是健康,“健康是一种善,同时拥有正义、快乐和健康就是万物中最好的、最高贵的和令人愉悦的幸福”。“唯有适度才能造就、促进和保持健康。”我国中医理论建立在“阴阳五行学说”基础上,《黄帝内经》记载:“上古之人,其知道者,法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。”维护健康重在好的生活习惯,维持“阴阳调和,五行致中”。


中世纪欧洲,健康一词开始代表灵魂上的救赎。基督教义宣称疾病是上帝对人的惩罚,惟有基督才是至高无上的医师、灵与肉的救主。治疗疾病体现了上帝的仁爱与宽恕,宗教医学主要通过祈祷、忏悔、驱魔、圣物符咒和咒语来实施。世俗医学中盖伦(Galen)思想被视为权威,他认为,健康是“人体正常的性情(气质、体质)、结构和行为(功能)状态”。继承了希腊传统的阿拉伯医生阿维森纳(Avicenna)在其《医典》开篇就指出医学是“维护和重新恢复健康的艺术”。健康与气候、环境、生理、饮食、起居、行为和灵魂等密切相关。


启蒙运动和文艺复兴以来,随着医学确立基础的不同,健康的理念亦有不同。笛卡尔的二元论将“灵”与“肉”分离,他主张动物是机器,构想人也是机械。随着物理机械力学的极大繁荣,18世纪医学建立在物理学基础上。法国医生拉美特利(J. La Mettrie)所著《人是机器》就是这种机械医学观的典型代表。健康理念随之呈现为机械的有效运转。19世纪开始,由于化学和微生物学的发展,医学基础从物理学转向了化学。瑞典的化学家贝采利乌斯(Jöns Jacob Berzelius)提出了生命活力论,活力论指生命独特的活力,活力是产生在活的生物体内部特殊的化学物质和化学反应。健康是体内各种活力物质有效反应的化学活动。随着生理学、细菌学、免疫学的发展,麻醉法和消毒法的发明及应用,生物医学逐步成为现代医学唯一正统的代表。这一时期健康主要借助对疾病的理解来定义,将健康视为疾病的反面,形成了健康就是能正常运作,生理结构功能正常,没有疾病的健康观。

WHO在其1948年生效的宪章中将健康定义为“一种完全的身体、心理和社会适应的完好状态,而不仅仅是没有疾病或虚弱”。在此之前,关于健康的一个常见格言是:“健全的身体拥有健全的头脑”(sane mind in a sound body),这是第一次正面明确地为“健康”下定义,可以看出,WHO极大地扩展了健康的意涵和影响因素,赋予健康一种明显的积极品质。


WHO第一任总干事奇泽姆(B. Chisholm,WHO制定健康概念的小组成员之一)回忆定义健康的时代背景。当时,第二次世界大战刚刚结束,许多人对于人类世界能否在下一场世界大战中幸存下来充满了怀疑。人们对人与社会充斥着一种深层悲观情绪。为了防范类似悲剧再次上演,奇泽姆提倡,“我们对社会健康负有责任,我们有能力生活在和平之中,需要为他人的福祉作贡献。个人的社会责任从未如此广泛地在国际层面上获得认可”。所以WHO定义健康时“社会层面”的考量变得尤为突出。而社会层面的健康不仅需要健康的个人,也需要健康的群体,要避免民族主义、种族主义的狭隘利益。可以看出,WHO健康概念肩负深重的社会理想,既是一项公共卫生声明,也是一项政治声明。


WHO在1978年的《阿拉木图宣言》中提出:“健康是基本人权,达到尽可能的健康是全世界一项重要的社会性指标。”可见,健康是人发展的基本目标。1986年,首届国际健康促进大会制定《渥太华宪章》,对健康的定义作了更为明确的解释,认为健康是每天生活的资源,并非生活的目标。健康是一种积极的概念,强调社会和个人的资源以及个人身体的能力。良好的健康是社会、经济和个人发展的主要资源,是生活质量的一个重要方面。所以,把健康视为一种资源,强调了健康除理论意义之外的实用价值。


20世纪以来,WHO健康概念受到学者的诸多质疑,如批评它是“乌托邦”式的“不可测”的健康、混淆了“健康”和“幸福”的界限、它的核心要素不完备等。学者们批判WHO健康概念的同时,试图构建一个新的健康概念,不断寻求给出一个一般本质规定性的健康概念就是一元论健康观研究路径。一元论健康观内部有诸多争论,最突出的是自然主义与规范主义之争、现实主义与理想主义之争。一元论健康观争论中健康意涵并未得到澄清,反而陷入僵局。当前,学界独树一帜的健康多元论转变传统研究视角,以反对一元本质构建为己任,主张从具体域境中确定健康意涵,试图打破僵局开创健康理论研究的新局面。从一元论到多元论,健康理论愈加丰盈,为当代健康多样表达提供了理论基础。

#02

一元论健康观的争论

WHO明确健康概念后,西方学者围绕“健康是什么?”展开一元论健康观争辩,其中最突出的有两次争论:一次是持续时间最久的自然主义布尔斯(C. Boorse)与规范主义诺登费尔德(Lennart Nordenfelt)的争论;一次是影响范围最广的理想主义“状态”健康概念与现实主义“能力”健康概念的争论。这两场争论中的学者都从不同方面阐发了健康概念,但也需察觉其阐述方法和内容逻辑均具有一定的局限性。


自然主义与规范主义争论焦点在于:健康是否涉及价值问题。自然主义认为,健康不涉及价值,是生理功能的正常状态,正常即自然,没有疾病就是健康。规范主义认为,健康不只是生理性数值,不是疾病的反面,健康涉及价值,可以正面构建积极的健康概念。

自然主义布尔斯以“物种设计”(species design)理论而著名。布尔斯认为:“物种设计是……从细胞器到细胞、组织、器官到大体行为的每一个层次上的功能过程的连锁层次,某一特定物种的生物体通过它维持和更新它们的生命。”物种设计理论就是从生物目标导向健康概念的发展。这种分析方法提倡从物种自然设计中客观地审视健康结构。所以,健康不是建立在个人和社会价值观基础上的,无需考虑各方偏见,只需保持价值中立。


布尔斯以物种设计理论为基础,将健康概念定义为没有疾病,或者描述为:“A是完全健康的,当且仅当,A的所有器官功能正常。正常的环境下,A的生存和A所属物种的生存至少促成统计数据上的正常。”据此,若想判断健康与否,即判断某人生理功能正常与否,需要借助物种参考类与典型功能设计。第一步确定参考类。参考类是具有统一功能设计的生物体自然类,一般来说,是一个物种的性别年龄组;第二步确定参考类成员的典型功能设计。参考类成员中一个部件或进程的正常功能在统计上发挥着它对个体生存和繁殖的典型功能;第三步,与典型正常功能相比是否异常。疾病是一种异常内在状态,它是一种正常功能能力的损害,即一种或多种功能能力低于典型效率,或由环境因素造成的功能能力受到限制;第四步,没有疾病就是健康。健康是一个与物种相关的概念,它是物种成员遵照物种设计发挥正常功能。


规范主义诺登费尔德批判布尔斯健康观,主要表现在以下几个方面:第一,布尔斯将健康视为一种功能态,简言之,自然即正常,正常即健康。健康意味着物种设计的功能发挥正常,疾病意味着物种设计的功能受到干扰。因而,我们可以衡量健康状况就像一切都提前预设好一样,如遇到基因突变获得一些超设计之外的优势能力,那不是更健康,反而是一种病态或无法解释。因此,布尔斯自然主义的标准很难适用于一些未曾发现、有待研究或是必须要研究的新问题、新发现和新主题;第二,布尔斯着重阐释了疾病对健康的牵制力,但却疏漏了健康与疾病之间并非绝对依存关系。日常生活中没有疾病参与,仍然可以谈论健康。有些症状并非医学标准的疾病,却也可能给健康带来威胁。所以其论断有明显的偏狭性,依此逻辑,在健康与疾病未形成“一一对应”关系时,健康实存价值就会受到怀疑;第三,自然主义的健康观念陷入事实与价值的鸿沟。健康是人生命的存在状态之一,人是集事实和价值于一体的存在者。人的健康从来都是与群体和社会利益交织在一起的概念,是个体生命存在状态的一种综合表达。在布尔斯将健康逐步中立化的过程中,健康也变成一个单一的“生物指标”,因而会遇到经典的休谟问题。


诺登费尔德认为“没病就健康”的观念已被打破,需要与之完全相反的规范主义为现代健康定义。健康本质上是有价值的概念,不能完全用生物学术语来定义。布尔斯在其后的研究中反驳道,他对疾病和健康的基本分析只与临床医学有关,基本功能分析代表了临床医生对健康和疾病的概念。诺登费尔德认为即便如此也是有困难的,因为临床医生与患者沟通健康与疾病的认识,使用的是日常生活交流的普通用语,而非生理学术语。健康是一个极其普遍使用的语词,在大众视野中健康是有价值引导的,它与幸福和能力相关。如果“自然主义不包括价值评判,它也就不能为如下问题提供一个基础:直接确证每一种疾病的治疗都是个体享有的权利资格”。因此,自然主义的健康观需要直面价值考量作为补充和支撑。


诺登费尔德从1987年出版《健康本质——基于行动主义的视角》(On the Nature of Health: an Action-theoretic Approach)至今,都致力于积极的能力健康理论研究。事实上,将“能力”视为一种健康,并非诺登费尔德个人首创。“能力健康概念”最早可追溯到1943年康吉莱姆(G. Canguilhem)在《正常和病理》中的主张,健康是个体适应自身所处环境的能力,“健康就是对环境的变化无常的容忍的边界”。康吉莱姆为诺登费尔德系统的论证能力健康概念提供了钥匙。


诺登费尔德提出以实践为导向(Praxis-Oriented)来定义健康,“健康(或最佳健康)是指一个人的身体和精神状态,在标准或其他可接受的情况下,有实现其重要目标的二阶能力”。在这个概念中人的健康是根据实现具体目标的能力来定义的,“重要目标是所有人固有的目标……它是一个人最低限度幸福生活的组成部分或其他必要条件”。二阶能力解释为:“A对动作F具有二阶能力,当且仅当A具有执行训练计划的一阶能力,在该训练计划完成后A将具有执行F的一阶能力。”

诺登费尔德与布尔斯的最大区别在于:立场和语言的选择。诺登费尔德选择从健康本身出发,而非疾病;选择从日常语言出发,而非医学语言。诺登费尔德的能力健康概念也有不足:首先,“标准环境”预设致其堕入主观主义、相对主义之中。诺登费尔德将健康定义为一个人在标准环境中实现其重要目标的能力。“标准环境”在不同人、不同的社会对标准环境的定义不同,这容易让健康概念陷入主观主义、相对主义。但健康概念并不是主观相对的,它还包括许多外部因素,如一个社会的规范、制度、意识形态等。健康概念不仅反映一个人的判断,而且还包括社会的判断;其次,“实现重要目标”容易陷入反直觉、反常识的陷阱。实现重要目标的人与“健康的人”等同起来,容易与直觉、常识相违背。试想如果某人是已被确诊为癌症晚期的患者,但在其身心状态允许的条件下,实现了重要目标。他若被描述为一个健康的人,显然是有困难的;第三,“二阶能力”仍是不可比的新要素。二阶能力与WHO“完好状态”相较,易于测量,可以包括不同社会、经济、政治、文化环境下的健康评测。但不同健康测量评价体系间的有效比较,仍是一个问题,无法反映群体性、地域性及人类卫生健康事业的共性,难以解决个性与共性的关系。


自然主义者布尔斯与规范主义者诺登费尔德的论争中,最后占上风的可能是诺登费尔德。库什夫(G. Khushf)在第十九届ESPMH(European Society for Philosophy of Medicine and Health Care)会议上表示,布尔斯的理论已经被彻底驳斥,当代健康理论讨论的新起点应该是诺登费尔德的健康理论。这场争论聚焦健康概念是自然主义的还是规范主义的,实则更深层的矛盾在于:自然科学与人文科学的抵触,医学科学性与人文性之间的拉扯。自然主义的立场是生物医学的产物,更多关注还原论分析身体的病灶。这表现在临床中则易导致只见病,不见病人,只看数据,不看患者。事实上,医学不只有自然科学性,还有人文艺术性。不只有机械还原论路径,还有整体有机论视角。健康不仅具备“没有疾病”数据事实的科学属性,而且还有社会、道德、伦理等人文价值属性。


第二次争论围绕“健康是一种状态,还是一种能力?”的问题展开。争论一方试图维护理想主义倾向的WHO“完好状态”健康概念;另一方认为WHO健康概念已不再适用,现实中还可能会适得其反,主张用“能力”代替“状态”。事件可追溯到2009年,《柳叶刀》杂志发表了题为“健康是什么——健康是适应能力吗?”的评论,认为康吉莱姆的能力健康概念可代替WHO“完好状态”健康概念。同年,荷兰健康委员会和荷兰健康研究发展组织召开了主题为“健康是一种状态还是一种能力?”的研讨会。会议旨在重新审视WHO健康概念,力图提出一个新的健康概念框架,但最终并没有形成一个新的健康概念。2011年,以休伯(M. Huber)为首的14名研究人员联名在《英国医学杂志》发表了题为“我们应该怎样定义健康?”的文章,认为慢病时代下健康概念应该由“自我管理和适应能力”来代替WHO“完好状态”。随后,有全科医生对此文作出评论,认为WHO健康概念即使在慢病的今天,仍是适用的。我们不能因为患慢病的人数增多,就剥夺他们被照料和向往健康的权利。


1946年WHO只提出了健康概念,并没有详尽解释,即使随后有些补充说明,也没有改变1946年健康概念的核心构成要素及性质描述,因而质疑声从未停止。围绕这个概念的界定——英文表述为“a state of complete physical,mental,and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity”——历来的主要争议有以下几个方面。


首先,“构成要素”如何可能?WHO健康概念包括身体、心理、社会三个构成要素,围绕“要素”争议主要有两个方面。一是范围上的争论。有学者认为,三要素过度扩大了健康的内涵。如卡拉汉(D. Callahan)主张“健康是一种身体健康的状态,即没有显著的功能损害”。健康不需要包含“心理”健康。一个人可能身体健康但焦虑或抑郁。更不应该包括“社会”要素,除非这种社会要素带来了严重大规模的身体虚弱而令健康受损。相反地,有学者认为,三要素缩小简化了健康内涵。应该进一步扩展,不仅有身体、心理、社会要素,还应有精神、文化、道德等要素。赖特(W. Wright)主张“健康不是一个中性概念,而是一个道德概念;它是人类伦理学中最强烈的价值之一”。在拉森(J. S. Larson)看来,健康内涵应该包括精神(spiritual,灵性)健康。健康概念逐渐被囊括到身、心、灵、德等诸多方面。然而,健康概念的扩展并不是所有行业都欣然接受,特别是医疗和保险行业,因为这令其感受到了前所未有的职业压力。二是心理、社会要素的复杂性争论。关于“心理要素”,科斯特鲁斯基(J. Kostrzewski)指出,虽然WHO对身体健康有一个分类方案,但没有对心理健康进行分类。即使在相似的文化中,如果不对心理障碍、心理痛苦和积极的心理健康进行基本描述,也无法对心理健康进行比较。如果在定义中包括社会要素,问题就会更加复杂。WHO将社会福祉纳入其健康概念,初衷是试图理解人类社会本质,预防“二战”那样的灾难。但从一开始,社会科学家就很难将“社会福祉”概念化,因为WHO没有对其进行任何解释。20世纪70年代末,美国兰德健康保险开展一项“以WHO健康概念为基础衡量个人健康”的试验,结果是他们研究的数据并没有证实社会要素可作为健康的一个独立维度存在,所以对其社会要素部分持否定态度,建议最好将社会与心理要素相结合,形成一个社会—心理维度。WHO健康“不可操作和实施”责难最多当属“福祉”(well-being),许多学者表示反对这种不可测的模糊健康概念,布雷斯洛(L. Breslow)还专门强调在医学领域也倾向于“反对WHO‘模糊’的概念,认为它不符合科学应用”。

其次,对WHO健康概念的质疑还表现在“完全”(complete)一词的绝对性。一方面,“完全”过于理想化,促成一个“乌托邦式”的概念。巴朗坦(I. Barenthin)认为,该定义“过于理想化”,与其说是健康指南,还不如说是终极目标。恩格尔哈特(H. T. Engelhardt)质问:“如果健康是一个完全身体、心理和社会适应的完好状态,可能有人会健康吗?”据此可能永远都没有一个人被认为是健康的。另一方面,“完全”无意中促成社会医疗化。“完全”的要求会“使我们所有人都变成了残疾人……世界上90%的人需要得到照顾和关注”。它将加速医疗技术、医药行业及相关专业组织联合,重新定义疾病,扩大医疗保健系统的范围。一些新的筛查技术能检测出可能永远不会导致疾病的异常水平;医药公司生产的药物也可以用于治疗以前没有被认为是健康问题的病症;这种趋势促使诊疗中需要治疗干预的阈值被降低。如果一直持续强调“完全”身体、心理和社会适应的福祉健康,那么可能会有许多人需要接受医学筛查或医疗干预,即使其中只有一个人可能受益,但这可能导致更高水平更广范围的医疗依赖与社会风险。


再次,“没有疾病”不可能,“完全”与“没有疾病”的争议经常交织一起。休伯(M. Huber)等多位学者认为,WHO健康概念曾经在1940年代确实是一个有益目标。因为当时急性病是社会的主要负担,WHO健康理念有助于国家和地区采取改善居民营养、个人活动和环境卫生等公共措施。但随着时代发展疾病谱悄然改变,慢性病已日趋占据流行病学主导地位。在这种情况下,WHO健康概念强调完全的身体、心理和社会方面的健康似乎不现实,甚至适得其反。由于它规定了患有慢性疾病和残疾的人肯定是患病人群,因而最大限度的降低了主体自主应对生活中不断变化的身体、情感和社会挑战的能力,同时也弱化了他们的满足感和幸福感。


最后,WHO将健康描述为一种“状态”(a state of),受到了学者们的责难。早有学者指出,“状态”一词倾向于传达“恒久不变”的意思。健康实际上是一种短暂的状态,而不是永久的状态。由于健康的短暂性,所以对健康的测量存在困难。并且“状态”表述的是一个静态的概念。反对这点的学者更愿意将健康表述为一个动态的“过程”。伯切(J. Bircher)认为,“当个人使用生物学上给予的和个人获得的潜力以一种促进福祉的方式管理生活需求时,健康就发生了。这一过程贯穿人的一生,并植根于有关健康的社会和环境决定因素之中。”


休伯等学者在批判WHO健康概念基础上,主张“健康是个体在面临社会、生理和心理挑战时的自我管理和适应能力”。希望健康是以自我管理的现实形态深入实际生活中。他们延续了WHO的身体、心理、社会三要素维度,对这三个维度重新进行了能力视角的解释。“生理健康是指个体能够经历环境变迁时调节生理结构功能相对稳态(homoeostasis)的能力……心理健康是指个体面临困境时保持可理解、可管理、有意义的意识融惯感(The sense of coherence)的能力……社会健康是指个体具备参与社会生活、实现自身潜能和履行社会义务的能力,即使患有了疾病,仍能够在一定程度上独立管理自己生活的能力。”“能力健康”概念同样需要探讨“可测量”问题。休伯认为:“区分个人健康与人口健康,主观指标与客观指标,有利于不同目标系统的健康测量。”并且“目前已经开发出来的生理功能、心理功能、社会功能量表都为能力健康概念的测量提供了坚实的基础”。


回看这场争论,仅从结果上来看,似乎并没有深层次的变革。迄今WHO健康概念并没有修改其核心内容,仍是“应用最广、认可度最高”的健康概念,而能力健康概念相关的健康测量与评价也不断地更新与发展。理想主义的WHO健康概念与现实主义的能力健康概念,似乎根本上并没有对立冲突,更像是一个概念的两个方面。WHO强调了健康的“名义”方面,休伯等学者强调了健康的“实义”方面,两方面可兼容共存,共同描述健康内容。

一元论健康路径的两场争论,争论的焦点不同,争论双方的背景、立场、语言选择不同。而他们最终都会给出一个确定的、普遍的健康概念,并为了这个“普遍”健康概念的广泛应用不断努力。健康概念一元论就是“根据一种状态或维度来定义健康”,一元论追求概念的一元本质规定,通过论证最终制定出一个确定、普遍的一般概念。WHO、布尔斯、诺登费尔德、休伯都是如此,还有一些学者通过修正已有健康概念,最终仍给出一个新健康概念,如麦卡特尼(G. McCartney),他修改拉斯特(J. M. Last)《公共卫生词典》中健康的概念,主张“健康是人与生命历程相适应的一种结构、功能和情感状态”。但每当一个“普遍”健康概念一旦提出,很快就会因无法囊括健康的全貌而遭到质疑,而后再次寻求新的概念,如此往复,一元论健康路径陷入争论的漩涡与困境。

#03

多元论健康观的理念

多元论健康观反对一元论本质主义的概念构建,拒绝一个绝对的、一劳永逸的健康概念。多元论是指结合了两种或两种以上的状态构成健康,更多关注健康概念的多样性、复杂性和域境性,认为在特定域境中规定健康概念,才能更具有实用意义。持有多元论观点的学者也不在少数,诺德比(H. Nordby)、施瓦茨(P. H. Schwartz)、里克·范·德·林登(Rik van der Linden)等都是多元论的学者。


在诺德比看来,健康概念争论不断的根本原因在于:没有共同的语言分析。可以另辟蹊径选择在域境中定义健康,对于减少纷争是有益的。纵使学者们对从理论到理论的分析弊端了然于心,知晓健康普遍性中隐藏着各种特殊情况,但仍痴迷于探寻健康本质规定性的一般定义,这是一元论分析的原因。对于这样一种追求本质的一元论,诺德比以诺登费尔德的观点为例指出:“对于诺登费尔德来说,一个定义抓住了一个共同理解的点,构成了在不同领域应用它的理由。这样一个理由是不可能实现的。”诺德比呼吁:重点应该放在“具体域境中”,人们可以希望在这些领域制定基本目标,而不必把重点放在有争议概念的“普遍应用”上。诺德比借鉴维特根斯坦(L. Wittgenstein)语言游戏理论,认为人们的实际生活会在健康概念构筑过程中不断生发,语词使用的发生域境即是健康概念构筑的过程,可见健康概念的意义源于特定域境的“语言游戏”。于是他极力否定本质主义维度剖析健康概念的做法,认为传统健康的争论未将健康概念放在特定的语言游戏中看其如何发挥作用。关注特定域境现在发生的关于“健康”的“语言游戏”,“最重要的一点是理解语言游戏……尊重不同的语言游戏”。诺德比认为,多元分析包含了两个维度。一是描述性维度,反映了人们对基本健康术语理解的多样性,所以要尊重不同的语言游戏。二是规范性维度,它为医务工作者涉及有争议的概念交流提供了实质内容。因而关注特定语言游戏,在特定的域境给出特定的意涵。在特定的语言游戏中,这种规范性是双向的。患者可能会听从医务工作者的内容,调整自己的理解,而医务工作者也可能会听从患者的内容,调整自己的观点,彼此在共享理念的基础上达成共识。如此,医务工作者既可以尊重不同的语言游戏,又可以在与患者沟通中创建共享概念平台。


2021年林登和舍默尔(M. Schermer)在国际期刊《医学、保健和哲学》上发文表示,自然主义与规范主义就健康概念争论了几十年都没有结果,这本身就存在问题。学者们与其寻找一个通识性的健康概念,还不如在特定域境中规定健康,如此更有实用性。如以特定域境的方式定义健康,那么对象与环境相关的实际功能分析将至关重要。文中还特别强调,不论“健康”是布尔斯“没病就是健康”的观点,还是诺登费尔德“实现重要目标的能力”的想法,都有“特定”的域境与其意涵相应。所以,多元论否定的是一元论构建一般概念的思维方式,并非健康意涵本身,健康本身意谓什么只有在具体到特定的域境中才能确定。


上述可以看出,诺德比和林登等都没有正面回答自然主义与规范主义争论的核心问题,而是从新的路径发展了健康理论的研究,并将维特根斯坦和哈曼(G. Harman)的思想与健康概念进行巧妙融合。他们这种批判补充了对布尔斯、诺登费尔德等人仅从认识论层面解读健康意涵,深入到概念使用的域境,描述健康概念的使用意义。一元论与多元论的争论仍在继续,哪个更适合当代健康概念的解读,仅从适应时代发展来看,多元健康概念的诠释力较强。多元论的健康理念从具体、特定的域境出发,在交流过程中,约定达成健康的共识。多元论的健康理念是哲学的转向、医学的转型和时代的转变的产物。

首先,这种强调“特定域境”的理念恰好契合了哲学研究从认识论向语言学的转向。传统一元论健康关注的是“健康是什么?”“如何阐发健康的本质?”“健康与疾病的界限在哪里?”等问题,这种认识论构建的问题导致健康的落脚点总是“主体健康”,总是“自我”视角,很难关照到健康环境、健康社会、健康群体等“他者”视角。多元论健康转而放弃本质追求,选择在日常语言学视角呈现健康的多样性,描述“‘健康’如何在域境中发挥作用?”“特定域境中,在健康的哪种意涵基础上,医患达成了共识?”健康在域境活动中没有唯一的本质,只有不同域境活动间的相互交叉、重叠和纠缠。


其次,“特定域境”理念有助于医学从生物医学模式向生物—心理—社会医学模式转化。医学不只有科学性、技术性,还有人文性、艺术性。医生不仅要关注疾病,更需要关怀患病的人,为患者提供全程与全方面的保驾护航。医学模式转化强调关注个体患者的差异性;多元论健康观强调特定域境的活动,着重于差异个体的参与性。健康不只是生理学概念,也是我们生活交流中的日常用语。医患在“健康”沟通中,医生不仅要综观到健康在生理学域境中的意涵,还要注意到患者所理解的健康内容;具体域境中根据沟通需要,医患调整健康意涵,最终达成协同一致的理解。


此外,多元论的健康观还符合了时代多元化的转变。从健康概念的演变和争论来看,健康不只是一维的身体健康,也不只是二维的身心健康,影响健康的要素越来越多,很难形成一个最终的、普遍的一般概念。一些学者致力于提出健康的一般概念,而一旦提出很快会被一些特例推翻。如此这般,不如尊重不同域境中的活动,保持健康理念的开放、多元、包容。


新时代背景下,融合多元论健康观,健康呈现如下特征:一是,多元复杂性。就影响健康的“要素”而言,尽管健康是生命存在的状态之一,与疾病、疼痛等密切联系在一起,但这并不意味着没有疾病就直接等同于健康,更不意味着布尔斯“健康即功能正常”是合理的。健康的多元复杂性是走向现实生活的一个重要特征,亦是健康最现实的层面。学界讨论过的健康要素已经非常多元,包括身体、心理、社会、环境、情绪、精神、灵性、道德、能力、平衡、幸福、正念等等。承认健康多元复杂性,健康更易于贴近生活;二是,动态过程性。诺登费尔德认为,对于生命的需求和满足需求的能力之间的动态关系是至关重要的。在伯切(J. Bircher)看来:“健康是一种动态的幸福状态,其特征是身体、精神和社会潜力,用来满足与年龄、文化和个人责任相称的生活需求。如果潜力不足以满足这些需求,就种情形就是病态。”这些观点更加强调健康的动态演变,健康是其相关决定因素长期积累的一个后果,同一个人不同年龄阶段、不同责任,“需求”及“潜能”也有不同。健康不是一种静止的存在状态,而是一种动态的生命过程;三是,关系交互性。健康涉及身体、心理和精神等要素的融合,并且也受到社会、环境和行为因素的重要影响。所以多元要素间不是简单的叠加关系,而是特殊域境中互为影响的交互关系。除此之外,健康是个人的事实,更加是群体的事态,个体健康与群体健康之间也是交互关系。伯切为了改善个人健康和人口健康的状况,创建了“迈基希”(Meikirch)健康模型,模型中的组成部分都会随时间变化发挥着动态交互的作用。

综合健康理念的嬗变和争论,可以看出经常纠缠在不同健康理念之间的性质有:第一,健康的客观存在性。客观存在性主要表现在两个方面,一是个体客观存在性。不论是WHO健康概念,还是自然主义的物种设计、规范主义的需求能力、多元论的域境活动等,都承认不争的客观现实,那就是身体是人类生命存在的物质载体。因此,生理性健康是预防和医疗探索的基础主题。不同历史阶段的人形成了不同的身体观,直接影响了不同时期的健康观。一定条件下,个体总是有意识地追求和维护自身的生理健康。二是社会客观存在性。健康的起始点是生活在社会发展中现实的人。人的健康理念随着社会的发展而嬗变,健康是我们现实生活过程的映射。神灵健康观、自然哲学健康观、机械论健康观、生物医学健康观等都与社会客观现实密切相关。从社会客观现实出发,可以清楚看出某些健康概念主观臆断、空洞虚无,掩盖了人们对客观实存的认识。第二,健康的价值引导性。从古到今,健康呈现出人类多元的需求、利益和福祉,因此不能简单与纯粹“价值中立”的生物医学画上等号。健康具有价值引导性,关乎不同地域、不同个体、不同群体的价值选择与评判,并与不同的政治、经济、文化背景相关联。个体与群体价值相互制约,相互影响,相互渗透。个体为了实现需求总趋向于维护其福祉,为了该福祉利益的持续存在,不断努力将个人利益目标上升为群体利益目标。第三,健康的语义应用性。健康具体意指内容需要回到特定域境活动中才能决定。不同的域境中,健康的意涵也是不同的。特定域境中需要关照到主体的差异性,尊重不同的域境活动,尽可能多地综观到不同域境活动,它们本来就是生活的显现。

#04

        结语        

在人类历史上,健康的内涵是丰富多样且充满争议的。WHO健康概念从身体、心理和社会适应的完好状态,勾勒出理想健康概念图景。围绕WHO健康概念有三次论辩高潮,分别是:自然主义与规范主义之争、理想主义与现实主义之争、一元论与多元论之争。这些争论进一步凸显了研究健康概念的必要性。自然主义的布尔斯将健康阐述为具有价值中立性质的生理功能正常状态,规范主义的诺登费尔德将健康视作实现重要目标的“二阶能力”,争论中规范主义略胜一筹;理想主义的“状态”健康与现实主义的“能力”健康之争,从结果上来看并没有形成对立态势;一元论与多元论争论改变了争论的场域,多元论以语言学视角放弃了健康概念的一元构建,主张健康的多样性、复杂性和域境性,选择在特定域境中定义健康。多元论健康观是哲学转向、医学转型和时代转变的产物,为健康理论提供了新的研究思路。融合多元论健康理论,描绘当代健康的新特征,意在凸显健康多元、复杂、动态、交互、开放的表达。


诚然,多元论健康研究也有明显问题。首先,多元论健康概念只是提出了一种研究视角,并没有具体实际案例解释健康在域境中如何被构筑为具体共识的概念。其次,在域境中确定健康概念,会发生健康概念在确定性增加的同时,规范性却在削弱。并且,强调具体的语言活动,就会面临着可能有无数多个健康概念,如此多的健康概念,其结果就是无法得出一个普遍性的健康概念,在逻辑推导中面临难题。因此,虽然多元论健康理念提供了一种新的解释路径,但依旧无法对健康领域的一切论题皆予以回应。未来的研究可从实证的方法进一步探索,也可从健康管理、医疗社会化、人类卫生健康命运共同体等方面入手,结合实际深入挖掘健康的不同阐述,发展出更多具有中国话语诠释力的研究,进而推动新时代中国特色社会主义健康话语体系的有序建构。


基金项目:山西省哲学社会科学一般项目“健康概念研究及认知度调查”(项目编号:2021W033)及山西省哲学社会科学规划课题(项目编号:2022YJ034)阶段性成果。



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