前些日子门诊遇到一位患者，做冠脉CT造影发现一支冠状动脉狭窄了50%。他就要求住院把这支狭窄了50%的血管先放上支架，防止堵了。

冠状动脉狭窄了50%，能先放个支架预防堵塞吗？

当然不行。

不说医生了，很多患者和家属都知道，别说狭窄了50%，就是狭窄了80%，也不一定就放支架，因为还得看供血的情况，估测放支架能不能改善。

为什么冠脉狭窄不到一定程度不放支架？首先是因为不需要

冠脉放支架是为了开通冠状动脉局部的严重狭窄，因为严重狭窄影响了心肌的供血。

冠状动脉是有一定储备功能的，储备能力是日常供血的5倍左右。所以，日常情况下，冠状动脉供血只是动用了血管全部能力的一小部分。在剧烈活动、强体力劳动，心肌供血需要增加时，冠状动脉就会扩张，增加供血4～5倍甚至6～7倍。

而当冠状动脉狭窄到50%的时候，管腔的面积就减少了75%，这样，冠状动脉的储备能力就可能不足，在心肌需要供血增加时“力不从心”，就有可能出现心肌缺血，表现出心肌缺血引起的不适、心绞痛发作。所以，影像学诊断冠心病的标准定为冠状动脉狭窄50%或以上。不到50%的冠脉狭窄，医学上只诊断为“冠状动脉粥样硬化”。

但是，50%的狭窄日常情况下出现症状的比较少，药物治疗也可以改善，所以一般都是药物治疗。

当然，不到50%的冠脉狭窄也可以因为斑块突然破裂发生血栓、堵塞血管引起心肌梗死，这正是医生要降血脂、稳定斑块，防血栓治疗的理由。

既然狭窄不至于明显影响心肌供血，当然也就不需要放支架把血管撑开了。

而且冠状动脉放支架，对于不稳定型心绞痛、急性心肌梗死的患者，虽是救命之举，也只是权宜之计。

在冠状动脉堵塞或将要堵塞时，放支架开通血管，恢复心肌血流灌注，是为了保护、挽救心肌。但这只是暂时地开通了血管，冠心病的病根儿还在，放支架并不能去除，也就是不能去根儿！

而且冠脉放了支架也还会长斑块，再堵塞，医学上叫做“再狭窄”。再说了，血管上也不止一处斑块、一处狭窄，总不能都放上支架吧！

所以，对于冠心病来说，急性冠脉综合征、要发生心梗时放支架开通血管，那是救命，“急则治标”，中西医都一致。而冠脉不严重的狭窄，冠心病的长期治疗是要坚持服药，“缓则治本”，治疗动脉粥样硬化这个“本”。

放支架不可避免地会对血管有损伤，有再狭窄和血栓风险。

任何事情都有两面性，放支架也不例外。支架在狭窄的血管里扩张时，是把斑块挤散了贴在血管壁上的，血管内膜是被撕裂的，而且支架的表面也是不光滑的。这些都会导致血管的炎症、诱发组织的增生、诱发血栓。

所以，放支架本身有风险，放支架后的血管损伤要保养维护，否则很快就会再堵。

最早用球囊扩张时，就发现扩张的血管很快就堵了。因为一扩张、一刺激，血管会收缩，损伤的部位会增生，长瘢痕，血管很快就又堵上了，“再狭窄”了。

后来就发明了支架，把血管撑开，撑住，可还是会很快堵住，因为组织会增生，局部会长斑块。

于是又发明了药物支架，在支架上涂上抑制血管组织增生的药物。这样，再狭窄是减少了，可又带来了一个问题，血管内膜的修复慢了，也被抑制了。这样支架里面就容易长血栓，血栓发起来堵得更快。这就是为什么放了支架，医生会让同时吃两种抗血小板药、并且吃一年的原因，防血栓。用药物球囊也是同样的道理。

吃两种抗血小板药预防血栓，带来的是出血风险增加。要是大出血、重要部位出血，也是很危险的事。所以，医疗上的事挺复杂的，一环套一环，方方面面都要考虑到，尽量减少风险，争取最大获益。

因此，有必要放支架时要放，“该出手时就出手”。而50%的冠状动脉狭窄，甚至更严重一些的狭窄，如果患者没有缺血发作，或者药物治疗病情稳定，就没必要放支架。因为放支架去除不了冠心病的病根儿，还有可能带来前面说到的问题。

对于冠心病患者，长期的药物治疗是基础，尤其是降胆固醇和抗血小板，无论放不放支架都要坚持。而且降胆固醇治疗一定要 “达标”。就是一般情况下，低密度脂蛋白胆固醇要降到1.8mmol/L以下，严重的情况，要降到1.4mmol/L以下，而不是血脂正常就行了的。

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