在平时生活中，我们身体难免会碰到一些“小磕绊”，切菜割破手指、做料理时被鱼刺扎伤，或者不小心被烟花爆竹炸伤等。
然而，就是这些容易被人忽视的小创口，有时却会危及生命。
“一根小木刺把男子送进重症医学科抢救了一个月”“53岁男子划伤脚趾，却住进ICU”的现实新闻屡见不鲜。
图片来源：百度搜索
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在韩国电影《杀人回忆》中，小腿被钉子扎伤的警官没把伤口当回事，最后被医生告知想保命只能截肢。
抢救、截肢、丧命，总和这些让人闻风丧胆的词语挂钩的致命性疾病，就是破伤风。
01
破伤风有多凶险？
对很多人来说，破伤风不是一个陌生的词汇，但作为一种感染性疾病，它的高致死率却常被忽略。
研究表示，破伤风重症患者在无医疗干预的情况下，尤其是老人和婴幼儿，病死率接近100%。
即使经过积极的综合治疗，病死率在全球范围内仍高达30%-50%。
如此凶险的致命性疾病，要找到它的罪魁祸首并不难——破伤风梭状芽胞杆菌（通常称为破伤风梭菌）。
破伤风梭菌是破伤风的病原菌，以芽孢状态广泛分布于人类环境中，土壤淤泥、生锈的铁器，甚至存在于哺乳动物的肠道中。
由于其严格厌氧的特性，破伤风梭菌能在干燥的土壤和尘埃中存活数年之久。一旦遇到合适的条件，它的攻击性才会被展示出来。
一般情况下，破伤风梭菌感染人类，需要具备三个条件：
①有组织开放性损伤，且创口较深
破损的皮肤黏膜是最常见的感染路径，还有一些较少见的感染途径，如表皮伤口、开放性骨折、慢性伤口等。
②受到外界破伤风梭菌侵入
造成破伤风感染通常是污染物体造成的伤口，被泥土、粪便、痰液污染的伤口，生锈的钉子或针造成的穿刺伤，烧烫伤，挤压伤，烟花爆竹炸伤等。
③创口内有失活组织，或局部组织缺血缺氧
污染的伤口较深自然氧气会变少，在这种厌氧环境下破伤风梭菌的芽孢会迅速生长为增殖体，释放外毒素从而致病。
02
感染破伤风的症状
事实上，破伤风梭状芽胞杆菌在厌氧环境下会产生两种外毒素，一种是对氧敏感的破伤风溶血毒素，另一种才是引起破伤风的主要致病物质——破伤风痉挛毒素。
它属于神经毒素，毒性极强，所以通常感染的患者会出现全身不适，乏力、头晕、咀嚼无力、肌肉发紧扯痛等。
然而这些都只是前驱症状，由于破伤风痉挛毒素对脊髓前角细胞和脑干神经细胞有高度的亲和力，所以破伤风病人在真正发病期间，通常会有两个明显的症状：
①全身肌肉强直和阵发性痉挛
毒素释放后肌肉的中毒反应有先后顺序：通常最先出现在咀嚼肌，随后为面部表情肌，典型表现是张口困难，苦笑面容；
随后颈项、背、腹、四肢肌肉陆续失控，躯体呈现头后仰的角弓反张或侧弓反张姿态；
最后到了膈肌、肋间肌，出现面唇青紫，呼吸困难甚至暂停。
图片来源：维基百科，Charles Bell 1809年绘
②自主神经功能障碍
早期表现为发汗和心动过速，在疾病后期，常表现为大量出汗、心律失常、不稳定型高血压或低血压及发热。
图片来源：参考文献[1]
患者每次发作时间由数秒至数分钟不等，全身型破伤风肌肉痉挛持续时间一般为3-4周，有时强烈的肌肉痉挛，甚至可致肌断裂，甚至骨折。
与此同时，上述发作会因轻微的刺激（如光、声、接触、饮水等）而诱发，且发作越频繁，病情越严重。
03
正确面对破伤风
以提高认知、预防为主
在临床类型中，破伤风通常有3种：全身型破伤风约占88%，局部型破伤风约12%，头部型破伤风约1%。
所以无论身体哪个部位出现破口，从概率上来看都有感染破伤风的可能性。
再加上破伤风作为一种感染性疾病，它的潜伏期较短，多数在10天左右，且潜伏期越短病情越重。
当身体出现一些被异物扎伤的小而深的创口，尤其伴随铁锈、木屑、泥土等污染物，一定不要麻痹大意。
虽然人类对破伤风无自然免疫力，但受伤后千万不要慌，目前可以通过人工免疫手段来预防破伤风感染。
但是该打破伤风疫苗，还是破伤风针，这里的区别要搞清楚。
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目前我国用于破伤风的免疫预防是通过主动免疫和被动免疫两种途径来实现的，破伤风疫苗（TT）就属于主动免疫。
破伤风疫苗是“病毒本毒”，经过人工减毒减少毒素和活性后打入身体，让免疫系统先和病毒交个手，当身体产生抗体后，真正的病毒来袭时就能做到一击即中。
人体想要达到足够的抗体滴度水平预防破伤风感染，需要至少连续注射3剂次含TT成分疫苗，通常前两针间隔4-8周，半年或一年后再进行第三次强化注射。
破伤风疫苗的起效相对较慢，但免疫效果较为持久。
而被动免疫，就是破伤风针。一种叫人破伤风免疫球蛋白（TIG），提取于带有破伤风抗体的人体血液；一种叫破伤风抗毒素（TAT），提取于注射疫苗后产生抗体的马的血液。
破伤风针是“抗体本体”，由于绕过了病患自身产生抗体的环节，所以见效较快，但也只能在短时间内维持免疫效果（TIG是2-3周，TAT仅2-4天），一般用于破伤风的治疗和短期的应急预防。
对于曾经打过破伤风疫苗、又置身于破伤风感染风险中的人来说，一般以五年为判断标准。
如果5年内已完成了全程免疫，说明体内有很高的抗体保护，这时有伤口也不需要再打疫苗或者打破伤风针。
如果疫苗最后一剂注射至今超出5年，那么面对低风险伤口（擦伤或表浅的开放性伤口），只需要做好伤口清洁，也不用再打疫苗或者打破伤风针。
但若为较深的污染伤口、或接近中枢部位的头面部感染，则需要补一针疫苗提高体内抗体含量。这是因为破伤风是厌氧芽孢杆菌，小而深的伤口会形成小的局部密闭空间，适合厌氧菌生长，更容易罹患破伤风
如果疫苗最后一剂注射至今超出10年，那么遇到任何类型的伤口，都需要补一针疫苗，而不需要打破伤风针。
如未完成全程免疫或免疫史不详，面对低风险伤口，首先要做好伤口清洁，其次打一针破伤风针疫苗，之后再补充剩下的免疫针，完成三针的全程免疫。
如果伤口污染严重，则最好在24小时内注射破伤风针给身体临时的保护，之后再补打破伤风疫苗。
不过，如超过24小时也仍建议注射破伤风针，毕竟破伤风的潜伏期在7天至数月之间，此时仍有机会给身体防护。
图片来源：参考文献[2]
每年，全球因破伤风死亡大约有100万人，破伤风严重威胁着人类的生命和健康。
我国自70年代开始实施计划免疫，将破伤风免疫纳入计划中，发病率便明显下降。因此，对破伤风主动免疫应提高认知，并重视加强免疫，才是破伤风的破解之道。
在生活中保护好自己，不要忽视小伤口，用负责人的态度为自己的身体撑起“保护伞”。
参考文献：
[1] 张炜.成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识[J].临床急诊杂志,2018,19(12):801-811.
[2] 王传林.外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南[J].中国疫苗和免疫,2020,26(1):111-127.
[3] 宋欣.中国破伤风免疫预防的现状、问题与展望[J].中国疫苗和免疫,2019,25(6):743-746.
[4] UpToDate临床顾问：破伤风
作者｜jting
审核｜汪茜 解放军总医院第三医学中心急诊科主任医师
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