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医学界和武田医学部合作，有幸邀请到浙江大学医学院附属第一医院黄建荣教授，对EASL ILC 2022大会上关于白蛋白长期应用对医疗资源的影响做进一步解读。

近几年来，对于长期应用白蛋白治疗能够改善肝硬化腹水患者预后的发现，更新了既往对白蛋白治疗作用的认识。然而，白蛋白长期应用的经济效益尚存在争议。2022年6月，一年一度的欧洲肝脏研究协会（EASL）国际肝病大会已在线上线下同步召开，众多专家分享了长期使用人血白蛋白在肝硬化治疗中的最新进展。

此次大会上来自英国的Elisabet Viayna教授介绍了一项离散事件仿真模型（DES）的研究，旨在评估长期白蛋白治疗肝硬化和无并发症的腹水患者的经济和临床影响。结果表明，无其他合并症的肝硬化腹水患者长期使用白蛋白与医疗资源使用减少相关。本文围绕近年来开展的白蛋白长期使用治疗肝硬化腹水患者的临床研究，结合EASL ILC2022大会的最新进展，探讨白蛋白长期应用对医疗资源的影响。

长期人血白蛋白输注可以降低

肝硬化顽固性腹水患者的死亡率和住院率

白蛋白短期应用可以改善肝硬化患者的短期预后，在此基础上白蛋白的长期应用对肝硬化患者生存率及并发症防治的影响受到广泛关注。2019年，Di Pascoli等[1]开展了一项肝硬化顽固性腹水患者长期应用白蛋白治疗的前瞻性研究。

研究纳入了70例肝硬化顽固性腹水患者，其中20例患者接受标准治疗（SOC），45例患者接受每周两次的人血白蛋白长期治疗，每次20 g。对于接受长期白蛋白治疗的患者，白蛋白的平均每周使用剂量为60.7±15.2 g（穿刺术期间白蛋白的平均每周使用剂量为20.7±15.2 g）。对于接受标准治疗的患者，白蛋白的平均每周使用剂量为22±14.1 g。主要结局是24个月死亡率，中位随访时间为408±394天。

研究结果显示，24个月随访时，白蛋白组和标准治疗组分别有15例患者死亡；白蛋白组有5例患者进行肝移植，标准治疗组有2例患者进行肝移植。白蛋白治疗患者的24个月累积死亡率明显低于标准治疗患者（41.6% vs 65.5%；p=0.032）（图1）。

图1：相比标准治疗，白蛋白长期治疗的死亡率降低

该研究还进一步探讨了长期人血白蛋白治疗对于患者住院率的影响。结果表明，白蛋白组的无需紧急住院治疗的时间明显长于标准治疗组（p=-0.008）（图2）。两组急诊住院的主要原因是感染和腹水。与标准治疗患者相比，白蛋白长期治疗的患者，因肝性脑病（64.5% vs 26.9%；p=0.016）、腹水（71.0% vs 37.1%；p=0.002）、自发性细菌性腹膜炎（SBP，50.6% vs 7.9%；p=0.004）和非自发性细菌性腹膜炎感染（88.6% vs 27.2%；p=0.001）的24个月住院率显著降低（图3）。上述研究结果支持白蛋白有望作为一种新的治疗方式，提高肝硬化腹水患者存活率、降低肝硬化腹水患者并发症发生率。

图2：相比标准治疗，白蛋白长期治疗组的无需紧急住院治疗时间延长

图3：相比标准治疗，白蛋白长期治疗显著降低了肝性脑病、腹水、SBP和非SBP感染的发生率

全密闭式人血白蛋白输注

可以减少因血流感染而产生的医疗费用

白蛋白长期输注的方式可分为全开放式、半开放式、全密闭式3种。在输注过程中，患者可能出现血流感染，从而影响住院率、死亡率和医疗费用。血流感染（BSI）是一种严重的全身性感染疾病，其中中央导管相关血流感染（CLABSI）最为常见。有研究表[2]明，中国4家医院7处重症监护室（ICU）的CLABSI发生率为7.66/1000 CVC（中央静脉导管）天，是美国ICU CLABSI发生率的3倍以上。此外，一项意大利的回顾性队列研究[3]表明，因CLABSI延长住院时间而导致住院费用增加，每位患者额外增加19.1天的住院时间，并需要额外支付€15,413。

胡必杰等人[4]进行的一项多中心对照研究，在中国上海、浙江、山东3所医院模拟静脉输液过程中，比较了全密闭软袋输液与普通瓶装输液系统在静脉输液过程中避免空气微生物污染的效果。结果显示，全密闭软袋输液（BT）组的细菌污染为零，显著低于进气针带滤过膜的普通瓶装输液（FB）组（p=0.000）和进气针不带滤过膜的普通瓶装输液（NFB）组（p=0.000）（图4）。因此，采用全密闭软袋输液系统可以减少细菌污染，降低CLABSI的发生率，进而减少医疗花费。

图4：不同白蛋白输注方式的细菌污染率

长期人血白蛋白输注可以降低总医疗费用

虽然已经有多项试验证明了白蛋白长期应用的益处，但是白蛋白长期应用的经济效益比及其改变临床实践的价值目前仍有争议。

近期，一项墨西哥的研究评估了长期白蛋白输注（LTA）治疗肝硬化患者相比标准药物治疗（SMT）的增量成本[5]。患者的医疗费用需要考虑肝硬化腹水的治疗费用（SMT或SMT+LTA）、并发症的发生率、以及医疗资源利用率（HCRU）。据估计，LTA需要额外的医疗成本，主要来自人血白蛋白的药理学成本（Mex$91,334）和LTA所需的后续随访（Mex$28,128）。LT相关的成本节约主要是因为肝性脑病（-Mex$48,008）、肾功能不全（-Mex$38,073）和顽固性腹水（-Mex$18,160）的治疗费用减少。总体而言，相比SMT治疗患者，SMT+LTA治疗患者的总医疗费用降低Mex$33,417（图5）。

图5：当采用LTA+SMT治疗时，每名肝硬化患者的增量成本增加或减少20%时，对其产生最大影响的10个变量

本次大会上，来自英国的Elisabet Viayna教授发表的一项模拟模型的研究[6]也表明，LTA治疗无并发症肝硬化腹水患者的医疗成本降低。离散事件仿真模型（DES）是一种健康经济学建模技术，其中随着时间的推移模拟个体患者的病程，跟踪事件（治疗、并发症、住院、死亡）及其后果并将其转化为成本（图6）。该研究纳入100例患者，30%接受SMT+LTA（初始两周每周两次40g，随后每周一次40g），剩余接受SMT，随访12个月。

图6：离散事件仿真模型的简化结构

研究结果显示，LTA的使用减少了12.6%的住院率并降低了肝硬化相关并发症的发生率；LTA组难治性腹水的发生率从37%降至30%。SMT+LTA每年可节省高达264,589英镑的总医疗费用（图7）。

图7：LTA治疗避免的事件数量和相关的成本节约

总结：

目前研究发现长期白蛋白治疗可提高肝硬化腹水患者的存活率，降低并发症发生率和住院率，为肝硬化腹水治疗提供了一种新的整体治疗思路。此外，研究者也在关注长期白蛋白治疗的医疗费用。多项研究均表明，长期白蛋白治疗可以减少总的医疗费用。因此，基于长期白蛋白治疗的临床获益和经济获益，长期白蛋白治疗有望成为一种安全有效的治疗方案。

专家简介

黄建荣

行政职务：

传染病诊治国家重点实验室副主任

浙江大学医学院附属第一医院感染科副主任

中华临床感染病杂志副总编

学术兼职

中华医学会寄生虫病学组组长

全国肝衰竭与人工肝专家委员会副主任

中华预防医学会感染病防治学会常委

中华医学会热带病与寄生虫分会委员

中国医师协会感染医师分会委员

中国医师协会整合医学感染医师分会常委

浙江省医学会热带病与寄生虫分会主委

浙江省医学会肝病学分会副主委

获得荣誉称号

2022年国家卫健委“消除疟疾工作”先进个人

2019年国家卫健委“健康卫士”致敬人物奖

2016年全国抗击埃博拉出血热先进个人

2015年“最美浙江人”年度人物

2012年“科学中国人”年度人物

浙江省有突出贡献的中青年专家

国家、省部级科技成果奖7项获得者

国家传染病重大专项重肝科学家

长期从事传染病与寄生虫病的医疗、教学、科研工作，擅长对乙型肝炎的转阴及护肝退黄疸治疗和脂肪肝的治疗，治愈了众多患者。他曾获得国家与省部级奖项数十项，并获得中共中央、国务院、中央军委颁发的“庆祝中华人民共和国成立70周年”纪念章。参与编写多本传染病学相关的论著以及科普著作。

参考文献：

[1]Di Pascoli M,et al.Long-term administration of human albumin improves survival in patients with cirrhosis and refractory ascites.Liver Int.2019 Jan;39(1):98-105.

[2]Han J,et al.A hospital-wide reduction in central line-associated bloodstream infections through systematic quality improvement initiative and multidisciplinary teamwork.Am J Infect Control.2019 Nov;47(11):1358-1364.

[3]Orsi GB,Di Stefano L,Noah N.Hospital-acquired,laboratory-confirmed bloodstream infection:increased hospital stay and direct costs.Infect Control Hosp Epidemiol.2002 Apr;23(4):190-7.

[4]胡必杰,高晓东,周春妹,陆群,孙玉梅,张嵘,于秀娟,王文娟,任金兰,黄声雷,何礼贤.Baxter全密闭软袋与普通瓶装输液在模拟输液中细菌污染的多中心比较研究[J].中华医院感染学杂志,2005(05):499-502.

[5]Moctezuma-Velazquez C,et al.Economic evaluation of long-term albumin use in cirrhosis patients from the Mexican healthcare system perspective.Ann Hepatol.2022 Mar-Apr;27(2):100673.

[6]Elisabet Viayna,et al.Long term albumin administration is associated with reduced healthcare resource use in patients with uncomplicated cirrhotic ascites:results from a simulation model.2022 ILC.FRI499.

审批编码：VV-MEDMAT-71350

获批时间：2022年7月

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