导读：张文宏认为，新冠救治“黄金72小时”中，首先要用上抗病毒小分子药物。

抗病毒药物被认为是新冠救治“黄金72小时”中的关键“武器”。

“社区医院是新冠患者救治的第一道关口，只要用对了救治方案，我认为绝大多数患者都能在‘黄金72小时’内得到缓解，进而防止由轻症转向重症。”复旦大学华山医院感染科主任张文宏日前在一场内部培训会上这样表示。

图片来源：健康闵行

张文宏强调，在这宝贵的3天里，首先应该将新冠抗病毒小分子药物用下去，

• “当前，二级和三级医院的床位周转一定是慢的，早期的轻症患者辗转于大医院排队、就诊、吊水，反而可能会延误、加重病情。在治疗的初期，在没有合并细菌感染时，一定要对症下药。

• 其次，为了防止轻症转重症，一旦检测到患者氧饱和度有所下降，那一定是肺部功能出现了问题，可以配合用一定的激素，“我们社区医生也不用过度担心激素使用、或者血糖控制等问题。激素是目前为止在轻症向重症转化的高危人群中明确有效的药物，而胰岛素、口服降糖药等也能在监测下同步使用。”

张文宏建议，患者不必全部去二级、三级医院挂水，“可以在二级医院将补液配好，回到社区医院输液，再结合社区医院开具的抗病毒药物即可。”他举例道：

“比如，一位轻症新冠患者，如果没有合并细菌感染的话，第一天，可以在补液里加少量的地塞米松，同时在社区医院吸氧。可能1个多小时后，他的热度就会下降、氧饱和度也会改善，晚上回去再补充些蔬菜、盐分和炖蛋，人的状态也会好很多。随后第二、三天，可以根据患者状况陆续减少药品剂量，或者输液改成口服等。”

有媒体在今日了解到，上海于1月3日开始，在115家二级、三级医院和113家社区卫生服务中心（社区医院）投入使用阿兹夫定片。

上述113家社区卫生服务中心包括长宁区北新泾、程家桥街道、虹桥街道等社区医院，杨浦区平凉、五角场、长海等社区医院，以及宝山区庙行镇、古村镇菊泉新城等社区医院。患者可就近在社区医院经医生问诊、评估后开具相应处方，医保挂网价格为270元/瓶。

而在此前的2022年12月30日，上海黄浦区、嘉定区、长宁区等部分社区卫生服务中心也到货了部分Paxlovid（奈玛特韦/利托那韦片），供辖区内有转重症风险因素的新冠患者使用。

“医院最近刚到了一批阿兹夫定，加上之前已储备着的Paxlovid，可以基本满足辖区内居民的新冠抗病毒药物供应保障，后续也会陆续进行补货。”沪上多家社区医院负责人告诉记者。

除两款已经获批上市的新冠小分子口服药外，还有哪些药物正在“路上”？据梳理：

• 最早递交IND（临床试验）申请的“君实生物VV116”日前披露了一项Ⅲ期临床试验（针对伴有进展为重度包括死亡高风险因素的轻至中度新冠病毒感染患者的早期治疗）数据且称“非劣于Paxlovid”，但公司仍未递交上市申请。

• 呼声较高的“先声药业SIM0417”则是在2022年12月19日称已完成了II期/Ⅲ期临床试验入组，其此前获批的2项临床方案，是用于轻中度的新冠感染者治疗，及曾暴露于新冠检测阳性感染者的密接人群的暴露后预防治疗。此外，“众生药业RAY1216”“广生堂GST-HG171”等也在近3个月内完成了Ⅲ期临床试验的患者入组。

• 平安盐野义Ensitrelvir（恩赛特韦）在2022年12月23日与上海医药达成进口分销合作，但其上市申请仍在审理中。

• 默沙东Molnupiravir（莫努匹那韦）也在2022年12月29日获得了国家药监局的“应急审评审批”并附条件批准进口注册，但其后续还需递交一系列研发补充材料。

需要注意的是，上述绝大多数在研药物，它们临床方案设置的终点都不是轻症转重症，而是症状改善、轻中度治疗等，这就需要药企尽管在药物附条件上市后，积极去补充一些真实世界的数据，来完善药物在疗效、安全性上的信息。

当下阶段，基层医院如何处理确诊病例？看上海市最新发布的新冠基层诊治规范，四步简易治疗法！

《上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》

（基层医疗机构应急使用简版）

上海市新型冠状病毒病临床救治专家组

国家传染病医学中心

一、临床分型

01. 轻型与普通型：

出现发热、乏力、干咳、咽痛或咽部不适、全身不适等临床相关症状，但未有呼吸困难与氧饱和度下降。如有条件完善肺部 CT 或者胸片等影像学检查，未见肺炎表现者可诊断为轻型；影像学见肺炎表现者可诊断为普通型。

02.  重型：

成人 符合以下任意一项可判断为重型患者：

• 出现气促，RR≥30 次/分；

• 在静息状态下，吸空气时指氧饱和度 ≤93%；

• 动脉血氧分压（PaO2）/ 吸氧浓度（FiO2）≤300 mmHg；

• 肺部影像学检查显示 24～48h 内病灶明显进展 ＞50% 者。

儿童 符合以下任意一项：

• 超高热或持续高热超过 3 天；

• 出现气促； 

• 静息状态下，吸空气时指氧饱和度 ≤93%；

• 有辅助呼吸现象；

• 出现嗜睡、惊厥；

• 拒食或喂养困难，有脱水征。

03.  危重型：

符合以下任意一项者可判断为危重型。

• 出现呼吸衰竭，且需要机械通气；

• 出现休克；

• 合并其他器官功能衰竭，需 ICU 监护治疗。

二、易进展至重症的高危人群

目前，新冠感染后易进展为重型和危重型的高危因素包括：

• 年龄 ≥60 岁；

• 心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤、恶性血液病、血液透析等基础疾病者；

• 免疫功能缺陷；

• 肥胖（BMI≥30）；

• 围产期女性；

• 重度吸烟者；

• 儿童合并有某些基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、慢性肺病、呼吸道畸形、神经系统发育落后、神经肌肉疾病、异常血红蛋白病、重度营养不良等）、或免疫缺陷或低下患儿、肥胖症儿童、及早产新生儿；

• 未全程以及未加强接种新冠疫苗者。

三、新冠感染分级诊疗路径

轻型或者普通型的病例，采取居家治疗或就近就地治疗方式，由社区卫生服务中心医疗力量提供规范化的治疗。

有严重基础疾病的感染者以及部分重型和危重型病例，由社区卫生服务中心转诊至区级医院。市级医院负责所在辖区重型和危重型病例的救治，并对区级医院加强技术指导。孕产妇、新生儿由各区指定医院收治。血液透析、肿瘤放化疗患者由原就诊医院优先救治。

四、临床基本治疗要点（四步简易治疗法） 

（一）一般治疗  

应用解热镇痛药等药物进行对症治疗，保证充分的热量摄入、营养均衡，摄入优质蛋白质食物；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测患者生命体征和氧饱和度等。

（二）口服小分子抗病毒药物

抗病毒治疗是新冠病毒感染主要的治疗措施之一。在社区与基层医疗机构建议重点应用于有重症高危因素的感染者。抗病毒药物的最佳治疗时机是病程的早期，最好是发病的 5 天内。目前已经上市可供选择的药物包括：

01. 奈玛特韦/利托那韦片：

用于轻型和普通型且伴有重症高风险因素的成人患者，推荐在发病 5 天以内使用。用药应注意和其他合并用药之间的相互作用，可以根据药品说明书的规定，停用有药物相互作用的禁忌用药，而必需用药（如降压药等）可选择无药物相互作用的替代用药。重度肝、肾功能损伤（eGFR＜30ml/min/1.73m2）不建议使用本品；中度肾功能损伤（eGFR 30～60ml/min/1.73m2）减量至奈马特韦片 1 片联合利托那韦 1 片，每 12 小时口服一次。

02. 阿兹夫定：

用于治疗普通型成年患者。空腹整片吞服，每次 5mg，每日 1 次，疗程至多不超过 14 天。不建议在妊娠期和哺乳期使用。中重度肝、肾功能损伤患者慎用。

03. 其他可及的小分子药物：

正在上市或者即将还会有更多的小分子药物上市，如莫努匹拉韦等，可以根据患者的基础用药的相互作用和基础疾病状况等进行药物选择。

（三）糖皮质激素应用 

无进展为重型和危重型高危因素的轻症患者一般不需要使用糖皮质激素。对于有进展为重型和危重型高危因素的患者，评估无糖皮质激素应用禁忌症后，可在疾病加快进展的早期应用低剂量糖皮质激素。用法为地塞米松（0.75mg/片）或者醋酸泼尼松（5mg/片）每日 4～6 片口服。若治疗 72 小时后疾病仍然出现进展，不吸氧难以维持正常的氧饱和度，则需要转诊至上级医院进一步治疗。治疗 72 小时后病情显著缓解者，可减量至 2～3 片/天，再治疗 3～5 天。

对于在基层医院留院观察到疾病进展较快的高危患者、需要氧疗的普通型患者、或需无创或有创呼吸支持治疗的重型及危重型患者，均应立即使用糖皮质激素治疗。糖皮质激素应用时，建议低至中等剂量（根据病情采用地塞米松 5～10mg，或者甲泼尼龙 20～60mg/d）短期应用（ 5 天左右），病情严重或合并 ARDS 者，可适当加大剂量与延长疗程。

（四）氧疗和呼吸支持

重视发生低氧原因的鉴别。积极采取支持氧疗措施，实时评估氧疗效果，以避免整个治疗过程中，患者出现较长时间的低氧。需要将达到氧饱和度 93% 以上作为治疗最低目标，采取鼻导管、面罩或者高流量等无创呼吸机支持氧疗。

五、其他能改善预后的治疗方法

（一) 抗凝治疗

原有接受抗凝且血 D-二聚体正常患者可继续口服抗凝药物治疗。血 D-二聚体升高的普通型、重型早期或原接受抗凝的患者出现 D-二聚体升高，排除抗凝禁忌后，可采用低分子肝素抗凝，剂量为 60～100U/kg/d，分 1～2 次/天使用。

（二) 俯卧位通气治疗

具有重症高危因素、病情进展较快的普通型患者、以及重型或危重型患者，应当给予规范的俯卧位通气治疗。各基层单位可以根据下发的俯卧位通气流程和影像教学材料，在上级医院的指导下普遍开展俯卧位通气的使用。

（三）中西医结合救治方案

中医治疗立足祛邪与扶正协调并进。普通发热病例，宜疏风清热，解毒利咽为主。重症病例，应重视肠道管理，肺肠同治，如采用生大黄、宣白承气汤、大承气汤等进行口服、鼻饲或灌肠，保持大便通畅，日 2～3 行糊状便。

文字：上海市新型冠状病毒临床救治专家组 国家传染病医学中心

详细内容请参考《上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》（完整版）

来自：第一财经、华山感染

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