1月9日，南部县蜀北社区服务中心的家庭医生团队上门服务中发现翰林街社区79岁的赖大爷，血压高压一直在180以上，但大爷感觉自己没有症状，也没有不适，一直没有纳入高血压的管理，通过持续监测，家庭医生给赖大爷诊断确诊高血压，指导患者服用降压药，家医团队长陈欢耐心的说服了赖大爷，让赖大爷明白了高血压所带来的心脑血管的发病风险，也明白了基础疾病和新冠疫情下的并发症风险，赖大爷的家人赖大爷本人对家庭医生团队由衷感谢，也坚持每日进行居家监测并上报症状。

“新十条“推出后，中国新冠疫情防控重点转为疾病治疗。国务院联防联控机制工作组，四川省卫健委和南充，南部县卫健系统也对重点人群分类管理提出具体了要求。近日，南部县蜀北社区卫生服务中心坚持以患者为中心，以夯实家庭医生签约服务为手段，坚持早发现、早识别、早干预、早转诊的“四早”原则，实现关口前移，得到辖区百姓的认可和赞扬。

据蜀北社区服务中心主任杜红介绍，为实现抗疫关口前移，坚持患者为中心，坚持医防融合的服务，蜀北社区卫生服务中心中心主要采取了以下措施。

信息化建设作为抗疫关口前移和 “四早”原则的支撑

蜀北社区服务中心和信息化公司合作，建立了移动签约系统，患者健康管理系统，建立了微信公众号小程序。通过信息化，改变了工作模式，让所有重点人群的分类管理，夯实管理成为可能。首先移动签约让家庭医生签约不再是纸面的签而不约，而是通过签约，建档和摸底调查结合，能对所有签约居民进行精准评估和任务预约，实现全人的全周期的管理，对新冠感染和基础病慢性病的管理能实现可追溯，了解患者的健康全貌，也大量的解约人力物力，使对全人群的管理成为可能。

上门监测及居民自我申报作为关口前移的重要手段

抓住重点人群上门服务的契机，做到居民基础调查和疫情指导，防疫宣传，爱心服务结合，将居民疫情上门监测及居民自我申报作为关口前移的重要手段。蜀北社区对重点人群的上门服务，坚持了服务和质量结合的原则。重点人群都提供了口罩，消毒用品，退烧药，抗原测试剂的爱心服务包，指导群众居家预防和治疗的基本方法。

更重要的是通过上门的家庭医生签约，对居民的体征信息进行了真实的测量，摸底并通过APP记录，同时指导居民如何通过公众号小程序将每日的居家监测信息进行上报。中心可通过软件系统掌握每人每日分情况，以便早识别居民情况，对不适合居家治疗的患者进行早干预早转诊指导，疫情居家自我监测自我上报是社区疫情关口前移的重要手段。目前为止，蜀北社区已经有数千条居民居家监测的数据，有超过500居民通过系统上报自己及家人的新冠疫情症状；数百个重点人员通过微信群和自己的家庭医生建立起常日的联系，通过微信群咨询病情。

家庭医生签约患者管理系统提升辖区居民慢性病管理质量

通过家庭医生签约服务，将新冠疫情和老年人服务，和慢性病管理结合。通过上门服务，中心发现大量辖区居民的慢性病管理不规范，存在血糖血压控制不稳定、日常服药不规范、没有主动和家庭医生团队进行持续的慢病管理和并发症筛查的问题，家庭医生团队指导居民管理慢性病，并会将慢性病的日常管理作为下一阶段社区卫生服务中心重要内容，作为新冠疫情防治的重点人群服务的重心，保证多数患者的用药规范，并发症筛查和指标控制达到满意。

据了解，该中心建设的家庭医生签约患者管理系统，既有家庭医生签约的功能，更重要的是有慢病管理，居家监测的功能，能指导和引导家庭医生按照循证医学的原则管理辖区居民的糖尿病和高血压，实现辖区居民慢性病管理质量的提升，使夯实家庭医生签约服务有具体的业务抓手。

通过疫情防控和家庭医生敲门行动相结合，以信息化的手段，蜀北社区卫生服务中心将疫情防控，老年人的医养结合，慢病管理有效的结合，得到了居民的认可，也让家庭医生团队感觉到了工作的价值和意义。（王厚军）