潮新闻·浙江日报 记者 郑文 侯明明 通讯员 吴薇薇

图片据视觉中国

“王阿姨，最近身体怎么样？”“康复期注意休息，不要着凉。”“如果一直咳嗽，可以随时来我们中心做检查。”……狭小的输液室一角，摆放着一台电脑和一台座机，护士董卫阳正在对辖区重点人群进行电话随访。

日前，省卫生健康委办公室印发通知，要求进一步做好重点人群健康随访工作，预防和减少新冠病毒感染重症发生；随访对象主要包括辖区65岁及以上老年人。

与年轻人相比，老年人的免疫功能相对较弱，而且大多存在各种慢性基础性疾病，如果感染新冠病毒，是重症和死亡的高风险人群。有些高龄老人行动不便，管理难度大，定期随访可以帮助老年人实现“早发现、早识别、早干预、早转诊”。

重点人群健康随访怎么做？还有哪些难点？2月20日，记者走访杭州、金华等地基层医疗卫生机构。

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一张做了标记的表格 

上午10时，记者来到杭州市采荷街道社区卫生服务中心，在社区卫生服务科科长骆波英的电脑里看到一张重点人群健康管理表格，每个名字前标注了不同颜色的分类，红色代表重点人群，黄色代表次重点人群，绿色代表一般人群。

去年12月下旬，中心对采荷街道所辖16个社区的65岁及以上老年人群体进行摸排，围绕基本健康状况和新冠感染相关监测指标逐一进行电话调查，花费一周时间完成了最新一轮数据采集。现在，1万多名老年人的健康状况都记录在册，定期更新。

“我们对辖区内的重点人群进行分级分类管理和随访跟踪，通过电话、门诊随访等多种方式，与重点人群保持定期联系。”骆波英说，对黄色、红色标识重点人群每周联系分别不少于2次和3次；健康评估内容包括基础性疾病控制情况如何，有无发热、咽痛、咳嗽，睡眠是否正常等问题。

每天需要随访的人员名单，通过杭州市社区卫生服务信息系统自动更新，当天显示还有19位待随访人员。董卫阳为患者们输完液，便抽空登录系统，开始电话随访。68岁的宋大伯患有高血压和糖尿病，属于红色重点人群，董卫阳仔细查阅他的健康档案后，拨通了电话，接电话的是老人家属，说老人现在还在医院接受治疗，了解情况后，董卫阳在系统中如实记录下此次随访结果。

记者在采访中发现，问询的方式也很讲究技巧。“问得太直接或者太生硬，居民也会有情绪的。”董卫阳分享了自己的电话随访经验，比如先问候老人的身体情况，像聊天一样交流，尽可能缩短随访时间等。

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曾医生的随身记事本

1月8日起，新冠病毒感染调整为“乙类乙管”。对基层医疗卫生机构而言，肩上“保健康、防重症”的责任更大了。为了帮助重点人群做好健康管理，家庭医生会针对不同症状的人群，进行分类干预。

“小曾啊，真是辛苦你了，每两天就跑来一趟。”金华开发区苏孟乡石门农场卫生院全科医生曾胤毅来到苏孟乡知青家园小区，79岁余勤华老人的女儿王萍从他手里接过降压药，连声感谢。

老人有高血压、心脏病、恶性肿瘤多年，长期需要药物辅助治疗。由于老伴去世得早，平时由三个女儿轮流照顾。前期卫生院工作人员在新冠重点人群健康调查时，把她列为红色重点人群。

王萍告诉记者，去年12月底母亲“阳”了后，新冠症状突出，血压一直控制不稳定，多亏了卫生院的医务人员，每天与她们保持联系，指导她如何照顾、用药等。“看到他，我和我妈心里头就踏实！”王萍直言。

记者了解到，如果随访时发现异常，基层医疗卫生机构会根据基础疾病和患者症状等情况，给予居家治疗、门诊就诊、转诊至上级医院或住院等建议，并分类开展后续的健康指导和健康监测等。

当天，余勤华老人气色不错。曾胤毅为她测了体温、血压、血氧、血糖等，把各项数据一一记在随身携带的本子上。这本已微微泛黄的本子上，密密麻麻地记录着他手头需随访的100多位病人的信息。

苏孟乡石门农场卫生院院长方云晓告诉记者，为了让随访工作更加精准高效，自去年12月中旬以来，卫生院专门组织3组医务人员，每组包含1名医生、2名护士和1名医技人员，对辖区内排摸出的392位重点人群，通过电话、视频或上门随访等形式送上健康服务。

采访中，也有多位基层医生坦言，健康随访在大部分病人中比较受欢迎，尤其是独居、失能老人。但是也存在不少问题和难点，比如，有些老年人不太会用微信视频，导致视频随访操作性低，医生无法从中全面了解其病情；有些老年人自我保护意识较强，特别是有子女在身边的，觉得医生频繁上门随访打扰了他们的日常生活。

对此，多位医生建议，随访过程中要融入更多的健康教育，比如针对性的健康知识普及等，提升老人健康获得感；在方式方法上注重老人的个性化需求，将一些非接触方式和面对面服务方式相结合，让健康随访更加体贴，更有温度。