医保工作精细化管理及公立医院财政补助分析与研究

曾建中

在新医改不断深入的背景下，我国的医疗保障制度基本覆盖了全民，精细化管理的模式直接提高了医院服务水平，对医院的稳定发展具有积极的促进作用。为保证公立医院维持良好的运营水平，国家财政补助力度不断加大，在此背景下，医院要更好地落实精细化管理制度，明确各个科室的医保职能，做好医患矛盾的处理，对医务人员展开有针对性的培训，进而提高诊治水平，提升患者满意度，推动医院服务质量全面提升。

一、医保工作精细化管理措施

（一）创新管理模式，优化服务流程

采用DRG（疾病诊断相关分组）付费方式，这要求医院提高医疗管理水平，优化病种结构，规范医生的诊疗行为，重视医院内学科和人才队伍建设，此外，要求医院创新管理模式，优化医院医疗服务流程。建设医院功能强大、性能稳定的信息化支撑平台，利用该平台开展各项工作，如建设信息化医疗档案管理方式，保障医院各项信息的完整、安全。医院内成立医保工作小组，整合院内整体力量，以信息系统数据为基础，推动医院医保工作的精细化管理。

从长期发展的角度看，医院生存与发展的重点在于成本管理，为此，将医保与医院的财务、绩效分配制度进行深度融合，是医院成本控制的重要手段。例如，以前医院的经济收入是药品、耗材，但如果医院管理制度不完善，这只会增加医院的运营成本，因此，医院需要对药材、耗材的成本进行控制，在保障医疗安全与质量的前提下，提高药品选择水平，对于高值耗材慎重考虑，医院总会计师需要与相关人员进行配合，对医院成本管理模式进行优化创新，提高医院医保的精细化管理水平。

（二）利用医保改革促进医院转型发展，完善医院医保管理制度

随着我国社会医疗保险制度的全覆盖，医院的经济收入逐渐来源于医保，为了直观反映医院的产出与效率，建设DRG指标，让其成为医院高质量稳定发展的抓手。DRG支付方式根据不同的医疗服务对象，设置不同的、与其相对应的支付标准，规避医保按照项目支付存在的超支风险，医院可以将精力更多关注在患者的诊疗费用以及患者满意度方面。

医院利用DRG数据管理系统反映医院内各个DRG组的结算情况，针对发现的问题从医保政策、药理学等专业角度进行判断，结合医院药品与耗材的采购政策，从合理诊疗的角度出发，对各个DRG组的结算进行精细化管理。例如，医院根据工作需求，将多学科协作理念延伸到医保管理中，成立涵盖医保、医务、病案、药剂、质管、设备等多部门的DRG医保联合质控小组，每月进行病历质控检查，推动医保精细化管理，各个临床科室设置DRG专管员，与联合质控小组协同展开工作，将医保管理工作由被动转为主动；医院紧抓联合质控，强化制度落实，建立健全联合质控检查工作制度，根据医务、医保、病案等相关质控要求，制定DRG医保联合质控检查标准，每月抽取一定比例的专科病历，检查诊疗的规范性、病历书写质量、医保收费等，针对病历中存在的问题进行探讨，将该问题反馈给科室进行整改，避免再次出现同样的问题；医院重视绩效运用，强化结果落实，将医保专项检查与联合质控检查纳入医院绩效考核范围，提高占比权重，确保考核结果的运用落地。

（三）重视专科发展，利用DRG指标指引进行医疗资源合理配置

在社会医疗保险制度下，支付方式逐渐改革升级，倒逼医院提质控费增效，为医院的绩效管理模式信息化建设、运营管理等各个方面提出了挑战，为此，医院需要考虑的问题包括：在降低诊疗成本的同时，保障医疗服务质量并提高患者满意度；在医院规模上，应当扩大还是缩小等。

专科是医疗服务发展的基本单元，专科能力提升，医院的运营能力提升，促进自身高质量发展，因此，医院管理者从临床科室的学科定位、发展层面进行规划，优化并落实临床路径，规范医疗行为，将医院的诊断结果转化为DRG语言，让医疗行为有章可循；贯彻落实首诊责任制，严格执行医保审批制度，加强处方管理，将医保工作纳入目标管理考核中，增强医务人员参与医保精细化管理的意识，减少过度医疗行为，确保合理检查、合理治疗、合理用药以及合理收费，由此达到降低诊疗成本、保障医疗服务质量并提高患者满意度的目的。

为了保障DRG指标制定合理，每月对DRG指标进行定量分析，持续对其进行精细化管理，逐步实现医院医保基金略有结余。医院根据自身定位，分析自身科室设计方面存在的不足，如医院的内科科室占比较大，由此增加肿瘤外科床位和外科科室，提升疑难重症患者的收治率，为自身的生存与发展提供保障，为自身规模的扩大或者缩小提供参考。

医保精细化管理提高医院运营效率，降低医院的平均住院日，符合医院高质量发展的要求；在费用消耗方面，每个月对医院医保相关数据进行统计、整理与分析，将结果反馈给科室，利用这种具有激励与约束性质的机制体系增强科室的成本管理意识，有利于规范医务人员的医疗行为，避免不必要的检查与治疗，控制医疗成本。

（四）加强医院各个部门协调，提高医保管理队伍水平

随着社会医疗保险制度改革的不断深入，医院医保管理人员的人数逐渐增多，他们的工作量增加，暴露出了一些问题。例如，在业务能力方面，医院缺少专业的医保专业管理人才，目前工作人员的专业背景不同，医保管理侧重点不同；医保管理需要多部门协同完成，但医保管理部门不同于其他行政部门，在实现医院内各个部门协同方面存在困难；医保管理人员对信息化的依赖程度越来越大，为医院的信息化建设带来挑战。

为此，建议医院成立医保管理委员会，由院长任主任委员，有利于调动医院各个部门配合医保管理工作；医院着力加强医保专业人才队伍建设，提高人才招聘门槛，并完善管理制度保障其稳定性。此外，强化医院临床科室人员对医保政策的理解，通过临床路径管理和药品、耗材使用管理不断规范医疗行为，实现医院内各个部门的协同，有效提升医院医保精细化管理水平。

（五）规范医保基金的使用，完善相关管理制度

从国家层面看，医保改革强调系统性、整体性、协同性；从医院管理层面看，对医保支付方式进行改革，促进医院各个层面、各个部门之间协同配合，为医院的运营发展带来机遇与挑战。例如，医保管理部门强化对医保基金使用的管理，从日常病理审核出发，增强监管与处罚力度，展开医保基金使用的事前、事中、事后管理，促进医院医保基金的规范使用。

医院健全各项医保管理制度与工作制度，完善相关流程，明确医院的业务环节与岗位责任，强化对医务人员医疗行为的监管，这需要医保管理部门与医务部门、财务部门进行通力合作，强化对处方医生的考核管理；要求医务人员遵守医保管理制度，特殊药品需要提前进行备案与审批，这需要医保管理部门与医务部门配合；医保管理部门开展医院内全面督查工作，分析医院内存在的不合理费用问题，并与临床科室及财务部门进行沟通，提出整改意见与建议，避免这类问题的再次发生；医院重视大数据技术的应用，提高医保基金使用合理性与使用效率，完善医院内医保决策机制。

二、公立医院财政补贴优化建议

（一）推进公立医院机制体制改革

坚持政事分开、管办分开，将政府与公立医院的权责进行明确划分。政府部门履行公立医院的举办与监督职能，医院行使其经营管理自主权，将自身管理模式及运行方式进行转变与优化，提高医院医疗服务效率与质量。优化并完善医院的收入分配机制，强调多劳多得，向关键、紧缺、业务骨干等岗位倾斜。公立医院结合自身运营情况与未来的发展规划，自行探索、制定与执行创新薪酬制，如协议薪酬，但要求医务人员的薪酬不得与药品、化验、检查等业务挂钩。

（二）规划医疗资源，鼓励和引导社会资本办医

对公立医院规模进行控制，避免其规模呈现垄断式扩大，减少区域内公立医院数量，降低公立医院比重；鼓励社会资本办医，促进区域内形成多元化的办医格局。建设并完善社会办医规划，根据区域医疗需求为社会办医预留床位，提供大型设备等医疗资源的购置空间，让满足资质的设备资本参与医院建设中。完善并落实市场准入、职称评定等政策，平等对待社会资本，保障社会办医的稳定与发展。

（三）优化财政补助办法，提高资金利用率

本地财政加大对公立医院改革力度，增加对其医疗保险基金的补助力度，提高该项资金在医院经济收入中的比重。为支持公立医院进行综合改革，本地财政部门落实资金投入政策，分析现行财政补助方法的优势与不足，构建完善的绩效考核制度。将公立医院的改革进展和成效与财政补助资金相挂钩，尤其重视公立医院的核心机制改革情况，强化公立医院财务预算管理与内控制度，发挥财务管理部门的职能效益，建设医院内信息公开等制度，让补助资金的使用情况受到监督。公立医院属于预算单位，为此，将医院内所有收支统一利用财务预算管理部门进行管理，提高医院内部控制、成本核算的工作质量，为医院内部控制制度的改革与完善提供参考。

（四）进行医保支付方式改革

医保支付方式改革包括三点内容：第一，在医共体内推行“总额预付”管理，将年度可用基金打包预拨到公立医院及其他医疗机构，明确基层医疗机构可以利用的基金占比，在医共体内对资金进行合理分配，在总额预付下，推进一般诊疗费包干管理，推行按病种、按床日付费等多种付费相结合的方式，推动医共体内部合理分配；第二，提高医疗服务保障水平，采取措施提高医保支付比例，降低患者的就医负担；第三，加大公立医院医保付费管理工作力度，让医保监管工作延伸到对医院医疗行为的监管上。

（五）整顿药品流通秩序，减少虚高药价

第一，取消药品加成，将公立医院补偿中的药品加成收入去除，同步实行综合改革，建立公立医院内创新的运行机制，发挥公立医院的公益性。第二，降低药品流通环节出现的价格需要问题，完善药品、高值医用耗材及临床试剂的采购制度，落实药品分类采购要求，鼓励不同区域公立医院的联合采购及专科医院的联合采购，对公立医院药品采购流程进行简化，减少中间环节，抵制药品溢价。第三，规范医疗服务行为，要求医务人员规范诊治行为，禁止多余检查，降低医疗费用，减少医院的资源消耗。

在社会医疗保险制度下，医保工作精细化管理需要医院完善相应管理制度，提高医院内各个部门与医保管理部门的协作效率，保障医务人员在开展医疗服务过程中能够合理用药、合理检查，提高患者的满意度。在公立医院的财政补助方面，推动公立医院进行机制改革、医保支付方式改革，简化医院药品、高值医用耗材的采购流程，减少中间环节的溢价问题，降低医院资金消耗，为公立医院的可持续发展提供支持。（作者单位：福建省漳州市妇幼保健院）

刊发于《社会与公益》杂志2023年第10期。

责编：史策