助手呼唤了一位患者的名字后，一位表情木讷的中年男子推开诊室门，把肩上鼓鼓的旅行包靠在墙边，旅行包的两侧，一侧放着伞，一侧放着保温杯，包里，是厚厚的病历和掌心大小的盛放着病理切片的盒子。

切片很薄，宽一公分，长五公分，中间是被染成粉蓝色的病变组织。在中国医学科学院肿瘤医院病理科主任应建明的显微镜下，它们昭示着疾病的来源、发展和治疗方向。

“发现肿瘤时，开始是在脾脏，后来胃上也有了，省人民医院说是脾转移到胃的。做了手术，现在不知道具体是什么病，没法用药，让出院。”中年男子说。

几十张切片，应建明在显微镜下一张张审视，逾20分钟后，他抬头告诉男子：“考虑是未分化癌，是胃转移到脾的。目前治疗这种肿瘤的药物选择比较有限，整体疗效不够理想。建议您到肿瘤内科进一步咨询后续的治疗方案。”中年男子点了点头，双手接过应建明打印出的病理报告，连同病历和切片盒一同小心翼翼地放回旅行包里，匆匆离去。

“和临床医生实施治疗不同，我唯一可以做到的，是诊断准确。对于疾病本身，看的最清楚全面的，就是病理医生。显微镜下展现的是肿瘤的真面目。”近日，在结束了下午四个多小时的门诊后，应建明接受记者采访时说。由于阅读了23位患者的近千张切片，应建明摘下眼镜揉搓双眼时，鼻梁上两道深深的暗红色压痕格外醒目。

全国唯一的病理门诊

据了解，这间不足十平米、问诊桌上放置了一台显微镜的诊室，是全国唯一一个真正意义上的病理门诊。除此之外，再没有一个能让患者或家属与病理医生面对面边会诊边交流的场所了。

“是的，从某种意义上说这里是唯一的病理门诊。是我们医院几十年来保持的传统和特色。一些人对是否要设立这个病理门诊尚存争议，他们认为，病理报告是病理医生提供给临床医生进行医疗决策的重要依据，但病理医生没有必要直接和病人面对面。”应建明指出：“我的想法正相反，我觉得在我国现阶段，设立这个门诊意义非凡。”

他表示，其他医生看到的只是一份由文字组成的病理报告，而病理医生看到的，是文字永远无法描绘出其全部内涵的信息。因此，病理医生与患者之间的沟通，一定程度上具有其他医生无法替代的优势。

“在我国，大部分病人对于自己疾病的关注度特别高，在拿到手里的所有检测单中，病理报告的内容最为重要，而恰恰最难懂，存在的疑问也最多。本来只针对临床医生的病理报告，加上网上信息来源的不对称，成了病人内心焦虑的来源。同时，整个诊治过程中，病人和临床大夫之间就病理诊断内容的交流有限，也不会太细致。而病理医生在准确诊断之余，会就病理报告内容中病人过度关注的字眼和疾病的治疗与预后等内容跟患者进行更深入的交流。有时病理医生言简意赅的几句话，可以解决他后续治疗中的很多疑问。”应建明说。

其实，每个大型医院都设有病理会诊，但这并不是真正意义上的门诊。不管是病理会诊还是门诊，在现阶段对于临床肿瘤诊治都具有重要意义。他认为，整个临床对病理的需求增长很快，尽管病理专业本身也在进步，但相对缓慢，从而导致病理从业人员的整体相对实力却在下降，而且很不均衡，因为“从病人从各地医院借出来的病理切片及诊断中可以看出，其中一些诊断并不恰当”。

他痛心地表示，很多医院病理科的基本建设和工作都不够理想，提供的病理切片要么是染色没有染好，要么是医生取材（能够取到的肿瘤组织）没有取到位。“病理诊断的有些要素一旦缺失是不可挽回的，没有取到就再也取不到了。不像其他临床检查，可以再拍个片子或抽血做个检查。全国病理科之间的水平差距太大了！”应建明十分感慨。

正是由于病理会诊的存在，让一些疑难病例和少见病例得以明确诊断，甚至一些不足和陷阱也能得以挽回并纠正。

“然而，病理会诊能解决的范围是非常有限的”应建明遗憾地说。他强调，只有整个病理专业的诊断水平提高了，肿瘤诊治中的一些不足和缺陷才会减少。病理诊断水平的标准化及同质化，是肿瘤治疗规范化、同质化的前提。

诊断结果永远都会接受历史的检验

经常有人问应建明，你都做到病理科主任了，怎么还要每天看这么多切片？每次应建明都会严正地告诉对方：“难道让同事、学生帮我看，然后我来签发病理报告吗？这是绝对不可以的！病理报告一旦发出，后面的治疗就跟上了，没有纠正的机会，一旦需要纠正，很可能已经造成后果了。所以我只能自己一张张看，自己签发报告。每一张切片永远都在那里，谁都可以把切片借出去拿给其他病理医生看。因此，你对每一张切片的诊断，永远都要被历史所检验。”

在应建明看来，一名合格的病理医生，应该具备三个方面的素质。首当其冲的，就是诊断准确。其次，是了解临床需求，知道临床医生希望从你做出的病理报告中获取哪些方面的信息。第三，拥有广博的知识面。

“对患者而言，病理医生的知识面不应仅仅局限于病理诊断本身，你掌握的知识越多，跟临床医师、患者的交流就越自如。”应建明举例说，对于一位术后患者，临床医生希望通过病理报告来判断患者是高危还是低危，复发的概率有多大，以此来决定要不要进行辅助的化疗。“我就会把所有高危的影响因素都报告给临床医生。同时，在跟患者沟通时，由于对临床医生后续可能采取的治疗方式已有了大体的判断，就会在和患者交流时，具有针对性。”

“有些晚期的病人，会询问通过媒体等途径了解到的各种国际上比较新颖的治疗方法、相应的检测。当然，大部分信息并不对应患者所患的疾病。因此，你起码应该了解目前有哪些治疗是比较前沿的，这样就能提供给患者更全面的信息，让患者门诊的收获最大化。”应建明说。

医学认知是有局限的

有时病理切片不能成为最后的诊断依据。

一位年轻男子把父亲的病理切片递给应建明后急切地说：“我父亲长了颈部包块，一开始大意了，没当回事，后来身体不舒服了才去当地医院，医生说是‘疑似恶性肿瘤’，但找不到原发灶，也没有明确诊断是‘恶性肿瘤’的病理报告，办不了大病医保。”

应建明看完切片后明确告诉小伙子：“是恶性肿瘤，你可以先办大病医保。但具体是什么肿瘤，还需要切取涂胶白片，做完免疫组化后才能诊断。”

“很明显，这就是一个恶性肿瘤，而且很可能是从其他部位转移过来的。目前很多地方医院病理科建设并不完善，不少病理医生的综合经验少。”针对这位患者的遭遇，应建明告诉记者：“有的切片看一眼就能诊断，有的需要再做免疫组化，还有的要做分子检测，现在病理诊断的手段越来越多，分类也越来越复杂和细化。每一个分子的改变，相应的治疗方案就会不一样。”

据介绍，病理诊断分三个层次，首先确定是不是肿瘤，然后再确定是良性还是恶性，第三层，就是确定具体是什么类型的肿瘤。如果是晚期的患者，要精确判断出肿瘤的类型至关重要，直接影响临床医师对患者治疗方案的制定。

“对于晚期患者，临床医生取材受限，病理医生观察的就不全面，这种情况下要做出准确诊断，对病理医生就是一个挑战。”应建明说：“此时，我就会再结合诊断经验和其它方法来对肿瘤进行分类。比如，我的经验告诉我这大概率是一个腺癌，但并不是每一个腺癌都具有那种一圈一圈腺体的特异性结构，有的没有任何结构，若想进一步确诊，可以做免疫组化进行辅助诊断。有的时候，即使使用了辅助技术，依然会明确不了具体类型，这时，我在做出诊断时，就会用到‘倾向’或者‘考虑’等词汇。”在少数情况下，尽管已经明确了是腺癌或者鳞癌，而且可以确定是其他地方转移来的，但临床检查依然会找不到原发灶。

“医学是有局限的。”应建明说。

在肉眼看不到的地方

对于应建明而言，医学的局限，还体现为一种不确定性。

医学并不都是非黑即白，好多时候是灰色的。有些肿瘤并不能明确诊断，有些是因为诊断材料或手段所限，有些是现有的认知不够，肿瘤无法分类，或者两者都有。而反映在治疗疗效上，更是一个统计学概念，也就是说不同患者患同样的肿瘤采用同样的治疗方案，疗效很可能是不同的。不能以疗效的不同去推断诊断的对错。2015年，应建明第一次也是唯一一次被构陷到一起“医疗纠纷”中。他回忆说，那是从晚期肿瘤病人盆腔里取的一点组织，取的肿瘤组织特别少，形态和免疫表型都不典型，是属于卵巢癌和间皮瘤之间的一个“灰区”，也就是说，有的医生会倾向诊断间皮瘤，有的医生会倾向是一个卵巢癌的诊断，从某种意义上说，两种判断没有绝对的对与错。当然，病理医师也可以选择无法明确诊断，导致无法实施治疗。

当时，应建明结合卵巢影像检查存在结节的临床资料，给出了倾向卵巢癌的病理诊断，但患者后续的疗效不尽如人意。患者于是又去其他多家医院的病理科拿到了会诊意见，有倾向卵巢癌的，也有倾向间皮瘤的，但由于患者在治疗过程没有获得满意的疗效，以此为据来指责应建明误诊。

“病理医生既要做到给病人最大程度地明确病变，同时也要承担风险。这种风险来源于医学的局限性。但有时候患者很难理解，尤其是肿瘤诊治的复杂性。像这种被人故意刁难的事，在每个医生的从业经历中，基本都会碰到。”应建明说，他经历了这场风波后，经过短暂的消沉，很快就走了出来。“换位思考一下，我觉得他之所以这样做，肯定有他不可知的一些目的和原因。既然选择做一名病理医生，就该有责任尽最大努力做出明确诊断，这样临床医生才能明确治疗方案。在我们医院，一个病理医生执业一生的诊断量至少10万例以上，不能因为极少数患者而选择逃避。医生和患者应是战友的关系。这样一想就释怀了。”

可以说，在审视病理切片时，应建明很容易看进去，从切片的大量细节中来发现疾病的真相；而对于旧的窠臼，他也敢于走出来。

传统上，病理诊断一直注重肉眼的判断，病理报告也专注于对肿瘤外形和质地的描述，从外观结合镜下呈现的组织学特点来判断其良恶性。

“各类肿瘤的外观相差并不大，恶性肿瘤的表现都比较相似，镜下的组织学特点也很少能发现具有特异性的特征，所以对外观和镜下的描述既便再细化，对临床医生来说，也没有太多的指导作用。我认为更应该关注的是分子，肿瘤的发生是从分子阶段就开始了。”应建明说。

现在，组织病理和分子病理的结合已成为大部分肿瘤治疗的基础。“当然，我认为，在临床需求病理的内涵越来越多的情况下，应该把那些相对来讲不是十分重要的内容放到后面，把最重要的内容凸显出来。针对不同阶段的不同类型肿瘤患者，病理诊断的内涵是有差别的。比如，同样是肺腺癌，早期可手术患者，诊断腺癌即能满足临床手术之后的要求，而对于是个术后腺癌患者，就得明确高危因素，指导临床是否辅助治疗，而如果是一个晚期腺癌，具有什么样的分子变异，才是对临床最有意义的。”应建明说。

“不仅是职业，更是一项事业”

虽然病理是医学之本，病理医生是医生中的医生，但现实中，病理医生的付出及其所要承担的风险，和他们的待遇并不匹配。对此应建明强调，“每个人都应该对自我有要求，否则就找不到对所从事职业的价值感。病理本身就是一个要求精确的专业，你如果做不到，不仅对病人说不过去，更过不了自己这道关”。

他指出，对于影像报告，尽管影像大夫会写一个CT的报告，但临床大夫自己也会看一下，影像报告中的不恰当内容是有机会被矫正的。而病理报告出来后，患者和临床大夫拿到的就是那张报告，没有人会去纠正。“其他人没有这样的知识点。这也说明了，病理诊断真的很重要。除非你再去找另外的一个病理大夫再去看一下，才有可能被纠正，但90%的病人不会这样做。”

采访进入尾声时，盛夏20时的北京已暮色四合。位于诊断楼4层的病理科办公室还是灯火通明,工作人员各自忙碌着，办公秩序井然。

“我们早上6点多就出门上班，晚上八九点能下班就不错啦，周末也经常过来加班。”一位雷姓年轻女医生笑着告诉记者，“工作常态就是这样，没觉得有什么苦。”

病理科工作人员中女性居多，由于工作量大，同时还要求准确、细致，每个人承受的压力都很大。回到家中，她们还要承担起对家庭的责任。

“病理医生，不仅仅是一份职业，更是一项事业。”应建明认真地说。（来源：北京抗癌协会-早癌筛查专业委员会）