“从我们随访人群来看，80%以上都阳过了。”近期，南京市江北新区大厂街道社区卫生服务中心根据健康风险等级对重点人员实施分级健康管理。通过随访发现，阳康后的居民更关心的是新冠对基础疾病的影响，有的不免有二次感染的担忧。

家庭医生为重点人群上门做好保障

1月6日下午，根据工作安排，草芳家庭医生团队孙成林、黄蕊、李小庆等三名医务人员和社区网格员前往草芳新苑小区，进入重点人群家中，现场指导老人如何使用血氧仪及居家抗原检测，为老年人测量体温、血压和血糖，提供疫情防控和慢性病用药指导等服务。

家庭医生为重点居民上门健康监测。

据黄蕊介绍，她当天走访的居民中，有两位都是70多岁的老人，一位是双目失明的独居老人，另一位也有视力障碍，到他家后发现家里还有一位患有精神疾病的妻子和智力障碍的孩子，都属于需要重点随访的人群，她会上门为他们进行健康监测，包括测指脉氧、抗原、血压、血糖等。“他们都表示之前有过症状，不过我们为他们做抗原检测时，都显示为阴性。”黄蕊表示，她已经为160多位独居或残疾、失能居民进行了上门随访，大多数人群还是通过电话随访更高效。不过，还是会有一些人联系不上，对于这样的人群，会在社区网格员的配合下上门随访。

“阳康”后不少居民基础疾病受影响

同时，家庭医生团队古忆、王慧、张秀萍等多名医务人员在草芳小区居民活动中心为老年人开展健康义诊咨询活动，现场为居民检测血糖和血压，指导居民如何使用血氧仪。张秀萍告诉记者，不少老年人患有高血压、糖尿病等基础疾病，患上新冠后，虽然阳后康复了，但不少人基础疾病受到了影响。

家庭医生在小区为居民测指脉氧。

“有的高血压患者血压反而恢复正常甚至低于正常，患者会纠结是不是可以不用再吃降压药了；有的糖尿病患者则血糖明显升高。”张秀萍解释，血压下降有可能跟阳康后抵抗力还比较弱代谢比较慢有关；血糖升高则很可能是阳后大家为了提高抵抗力加强营养，不控制饮食所致。张秀萍会根据居民的实际情况建议他们调整用药，改善饮食，并且叮嘱他们要密切观察血压、血糖的变化，每隔两三天就到家门口的草芳社区卫生服务站进行血压、血糖的监测。此外，张秀萍在义诊中发现，不少居民会担心复阳或者二次感染，该中心为居民发放了内含新冠防治宣传手册的“防疫健康礼包”，指导居民健康的生活方式和有效的预防手段，减少二次感染的机会。

手机24小时畅通保证重点人群随问随答

按照新阶段新冠疫情应对工作的要求，家庭医生团队根据健康风险等级对重点人员实施分级健康管理，以绿（低风险一般人群）、黄（中风险次重点人群）、红（高风险重点人群）进行分级标识，对健康档案为黄色、红色的人员进行重点管理。

据了解，大厂街道社区卫生服务中心最近一直在开展关爱重点人群“敲门行动”，重点关注患有基础疾病病情不稳定、未全程接种疫苗、透析治疗患者、肿瘤放化疗患者、失能老人、残疾人和高龄、独居老人等重点人群的健康状况，家庭医生上门为他们开展特殊健康服务，解决他们就医、用药困难，确保重点人群医疗服务全覆盖。

该中心12个家庭医生团队建立了“每日询问”和“点对点”上门服务等工作制度，采用电话随访、建立微信群和上门服务等多种方式，在社区网格员配合下，对辖区内重点人群进行摸底排查工作，与重点人员保持通信畅通，时刻掌握他们的健康状况，并建立了完善的转诊机制。自开展关爱重点人群随访以来，该中心家庭医生将联系方式告知每一个重点人员，并保持手机24小时畅通，随时解答辖区重点人群的健康问题，让他们在必要时能够及时联系到所属的家庭医生，以预防和减少新冠病毒感染重症的发生。

通讯员 管梦华

记者 华琳月