求本悟道

开栏语：广东省中医院主任医师、广州中医药大学博士生导师杨志敏教授带领临床经验丰富的中医医生组成中医诊疗团队，注重回归经典，在临证中运用中医思维及中医综合治法，解决复杂疑难病、危急重症与围手术期疾病，取得显著疗效。今本版开设“求本悟道——杨志敏团队临证思维”专栏，以医案解析的形式介绍杨志敏团队的特色诊疗思维及临证经验，以供借鉴。

不寐乃古今难治之病，其中寒热错杂之证治疗尤其棘手。本案以大续命汤煮散治疗失眠之寒热错杂证，有别于既往滋阴养血、交通心肾、补气养心、潜镇安神等法，现整理如下。

患者男，37岁，2022年3月24日初诊。主诉：眠差多年，加重2周。患者既往因工作需要长期熬夜，现虽已不再熬夜，然入睡困难，眠浅易醒，夜寐多梦，甚则彻夜难眠，近日每夜仅睡1小时，情绪紧张，精神困倦。平素畏风冷，微怕热，汗出多，夜盗汗，心胸闷，偶悸动，胃纳差，口干苦，口臭，大便干结，日2~3行，夜尿1次，婚后5年未育。查体见面浊头油，手温微潮，下睑鲜红，指端红郁，舌淡暗边瘀点，苔白微腻，脉弦紧而长，脉息比8.18。中医诊断为不寐，属寒热错杂证。前两诊予大柴胡汤和解少阳、内泄热结，服药后患者眠差已缓解六七成，情绪、精神皆有改善，脉长改善。

5月19日三诊：失眠有所反复，现微怕寒热，夜尿频多，查体见面部秽浊，指端红郁，舌紫暗苔黄腻，舌下脉络迂曲，脉道内移，脉弦紧，脉息比4.3。

治法：宣散郁结，透达营卫。

处方用大续命汤煮散：麻黄5g，桂枝10g，苦杏仁10g，炙甘草10g，石膏15g，防风10g，干姜5g，熟附子5g，当归10g，川芎10g，人参10g，黄芩15g，赤芍15g，茯苓15g。7剂，水煎服，日1剂。嘱每次服药后啜小米粥1碗。

6月2日、6月16日分别复诊，不寐改善，效不更方，守方再进。

6月22日随访：患者1小时内可入睡，夜间总睡眠时间约5~6小时，情绪稳定，容光焕发，自汗、盗汗减少，夜尿、尿黄改善，面色、眼圈转清，下睑由鲜红转淡红，脉道较前柔和。

按 《灵枢·大惑论》：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”不寐病机为阳不入阴，营卫不和，若营卫一方过强或过弱，均可导致失眠。该案患者眠差日久，伴随症状突出，寒热征象俱显，以热象为著，虚实两端并见，以实证为主：既见怕热、口干苦、大便干结、手温等热象，又见怕风冷、脉弦紧等寒象；既有汗出多、胸窒闷、心悸动等表证，又有口干苦、口臭、纳差等症，考虑卫气郁闭，表束在外，郁而化热，热灼阴伤，里热内结，气血暗耗，经年累月，错杂难治。首诊以里位热结最为突出，若郁热不解，恐进一步耗伤津液。故前予大柴胡汤和解表里、清泄里位结热，失眠改善大半，脉息比由脉燥下降至正常。但三诊时患者失眠有所反复，脉弦而紧，为寒邪困束之象。经方大家胡希恕认为弦脉主寒、主饮、主痛，主少阳脉。本案患者虽脉大而长，但应指弦而紧、脉道内收，似有伏寒匿于血脉之中。考虑患者长期熬夜，恐伤及阳气，阳不入阴，其舌淡暗、脸色黧黑、畏风冷，均为佐证，求证患者是否存在情绪易紧张低落、性功能障碍、缺乏工作信心等表现，一一验证。遂当机立断，投以大续命汤煮散。

大续命汤煮散源自孙思邈《千金要方》。续命类方，取其可延续性命之意，治疗上以表证为重点。故孙思邈创续命类方以治风为法，开泄表闭，透达营卫，祛风通络。

本案使用大续命汤煮散治疗失眠，看似别径奇道，实则了然病机，明辨方义，方证相应，故能克敌制胜。方中麻黄、桂枝、防风等辛温之品以开表发郁，人参、炙甘草补津益气以防开泄伤及气津，干姜、熟附子大辛大热补火助阳以温化伏寒，当归、川芎、赤芍养血化瘀和营，通调血脉，同时兼以黄芩、石膏清解郁热，佐制诸热药。且恐药物峻烈，嘱患者啜小米粥以调中。诸药合用，有宣散郁结之功，同时兼顾隐藏的伏寒病机。此方沿用三诊后，患者睡眠大有改善，诸症亦明显好转，脉道较前柔和，病情渐愈。

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

来源：中国中医药报

作者：广东省中医院  杨志敏

执行编辑：吴远团

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责任编辑：宋莉萍