肝硬化是一种常见的慢性肝病。部分肝硬化患者，到了一定时期，会出现肚子胀，而且是越来越严重，人没有胖但肚子是越来越大。很多人也都知道，这是有腹水了，说明病情严重了。

肝硬化腹水患者的肝脏表现主要是肝功能减退和门静脉高压症，肝硬化患者出现腹水预示肝功能已处于失代偿期。除腹水以外，患者还可以出现明显的消化道症状，如食欲不振，纳差，腹胀，明显地乏力，消瘦，脾大，脾功能亢进，有出血贫血的表现，严重的患者还会出现上消化道出血，肝昏迷，肝肾综合征等，都是失代偿期突出的表现。

腹水出现前常有肠胀气的先驱症状，腹水可骤然发生或缓慢出现，前者多存在诱发因素，如感染、消化道出血、酗酒等，若去除诱因，腹水可逐渐消失；而后者常无明显诱因，先有间歇性腹胀，逐渐出现腹水，并逐渐增加，大量腹水使腹部膨隆、状如蛙腹，甚至出现脐疝等，大量腹水使横膈抬高或使其运动受限，出现呼吸困难和心悸。

肝硬化腹水形成最主要的原因是门静脉高压：肝硬化能导致肝内血管变形、阻塞，门静脉血回流受阻，门静脉系统血管内压增高，毛细血管静脉端静脉压增高，水分漏入腹腔，形成腹水。门静脉高压是肝硬化发展到一定地步的必然结果。其次是内分泌系统失衡（肾素－血管紧张素－醛固酮系统活性增强）：门静脉高压引起脾脏和全身循环改变致使肾素－血管紧张素－醛固酮系统活性增强，导致水钠潴留，也是腹水形成和相对顽固的主要原因。再次是低蛋白血症：肝硬化导致肝细胞功能受损，肝脏合成蛋白质的能力降低，血浆白蛋白含量下降，因而血液胶体渗透压降低，促使液体从血浆中漏入腹腔，形成腹水。当血浆白蛋白低于30g/L时，腹水很容易产生。最后是淋巴回流受阻：肝硬化时肝内血管阻塞，肝淋巴液生成增多，当回流的淋巴液超过引流能力时，也可引起腹水。

当患者出现了临床症状我们就要对症治疗，酒精性肝硬化患者最重要的措施是戒酒，戒酒后肝功能和腹水均能得到明显改善；乙型肝炎病毒感染或自身免疫性肝炎所致的肝硬化患者则需要正规的抗病毒治疗或进行免疫治疗症状会明显改善。

腹水治疗主要包括限钠、利尿、卧床休息。对于无并发症腹水患者（无难治性腹水、SBP、重度低钠血症、肝肾综合征等）联合上述治疗有效率可达到90%。限钠于5~6 g/d (83~ 100mmol/d)，更加严格的限钠会加重营养不良，且无明显获益；对于24h尿钠排泄〈80mmol的患者需要利尿治疗。肝硬化患者经常并发低钠血症，当血钠下降至120 mmol/L增加患者病死率，肝硬化腹水患者常表现为稀释性低钠血症，快速纠正低血钠有发生严重并发症的风险，对于严重低钠血症（血钠120～125 mmol/L），推荐液体限制。肝硬化患者肾素－醛固酮 －血管紧张素系统激活引起高醛固酮血症，因此利尿剂首选醛固酮拮抗剂（螺内酯或坎利酸钾等）。临床经验显示初始联合螺内酯、呋塞米治疗出现高钾血症的不良反应较少见，新的袢利尿剂如托拉塞米用于肝硬化腹水患者同样有效；阿米洛利对于应用螺内酯后出现男性乳房女性化的患者可作为替代药物，对于难治性腹水患者的治疗包括：腹腔穿刺放液、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS)、肝移植。腹腔穿刺放液是一种安全的治疗措施，并发症的发生率并不高于诊断性腹腔穿刺。虽然无证据说明凝血功能障碍与穿刺出血存在明显相关性，腹腔穿刺前不必要预防性输注血小板和新鲜冰冻血浆，但仍应谨慎，如有条件，可先行超声定位。经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS)通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的方式，从结构上显著降低门静脉阻力，可有效减少腹水复发，改善肝硬化患者生活质量，减少或延缓对肝移植的需求。

众所周知，肝脏与人们精神情志关系密切，精神压抑，暴怒激动都会加速病情恶化。所以我们要保持健康积极的心态，树立战胜疾病的信心，这都是极有利于肝硬化治疗的。（山东省公共卫生临床中心 门脉高压介入科/外周血管外科 王晓庆）