河北省唐县2019年创建了省级慢性病综合示范区，2023年以创建国家级慢性病综合示范区为契机，唐县发挥医共体优势，统筹县乡村三级医疗资源，不断创新慢病管理模式，围绕慢性病的防治和干预，以规范慢性病筛查、防治、管理、康复为目标，通过强化家签服务、筑牢基层公卫服务基础、提升居民健康素养，进一步做好慢病管理工作，为慢性病患者提供更加方便高效的诊疗服务。

强化家庭医生签约服务

一是加强团队力量，提高签约覆盖率。集团成立后明确了县、乡、村三级医疗机构功能定位，家庭医生签约团队加入了县级的临床医生，成员由全科医师、公卫医师、中医师、护士组成，建立了以基层全科医生为主体、全科专科有效联动、医防有机融合的服务模式。目前全县共组建家签服务团队630个，每个团队平均3人，2023年与需签订服务人群签约381594人，做到应签尽签，签约覆盖率达76.30%，比2022年提高3个百分点。

二是提升团队水平，确保服务有成效。集团成立后，先后开展了签约互利工程、全科医生培训工程和科室融合工程。县级医院的专家下沉到乡镇卫生院，为慢性病患者提供咨询和治疗指导等工作，同时每个乡镇均配备县级专家为辖区内服务对象提供进一步慢性病管理治疗意见，让签约对象在家就能享受县级医疗机构专家服务，确保家签服务成效有质的提高。

三是创新服务方式，增强服务体验感。实施全民免费上门体检。集团在为贫困村村民免费体检的成功前提下，进一步拓展至全县居民，配备移动房屋4间、设备车4辆、保障车2辆，携带韩国康麦DR、美国飞利浦彩超仪、日本希森美康血球检测仪，国产尿常规检测仪等多种高标准先进医疗设备，对居民健康状况进行每年一次的全面免费体检，体检项目多达70余项。目前共体检429个村、74556人，真正做到有病早发现。

筑牢基层公卫服务基础

一是开展公卫服务培训工程。为提高基层医疗机构公共卫生服务水平，集团开展了公卫服务培训工程，由集团公共卫生事件救治中心负责组织，对全县基层医务人员进行了全覆盖培训。截至目前，累计开展线下线上培训及演练43次，参培人员达16000余人次，大大提升了村医对基本公共卫生工作的服务能力，同质化的公卫培训也为下一步开展同质化考核奠定了基础。

二是实施公卫服务同质化考核。集团公共卫生事件救治管理中心通过调研、测算、参考规范以及结合目前实际工作的薄弱环节制定详细的考核细则，从12项基本公共卫生服务的138个工作点中提炼出96个考核点，工作点让签约医生知道该怎么干，考核点明确干的不好要扣分，并对每个考核点赋予不同的分值，分值包括得分项目和扣分项目，得分项目是工作量的体现，扣分项目是工作质量的考评。

三是设立慢性病药品专柜和专用窗口。为方便慢性病患者就近购药，有效缓解就医购药负担，集团在乡镇卫生院设置特需、外购药品代办窗口，为有特殊需求的患者外购药品或及时购进患者所需药品。村卫生室负责统计用药信息，上报乡镇卫生院，卫生院汇总所辖村卫生室慢病人群用药信息，参照集团制定的慢病用药目录，根据用量采购慢病用药，配送到村卫生室。弥补了乡镇卫生院药房和慢性病专柜药品种类的不足，最大限度方便本辖区患者购药。

提升居民健康素养

一是健康培训。培养出院病人健康指导医师，以高血压、糖尿病、哮喘等为重点开展线上远程培训，为复发率高、后期恢复时间长的出院病人提供连续、跟踪、全程的医疗及健康指导服务。目前共培训3次2310人。截止到2023年高血压规范管理率同比提高15.1%、糖尿病规范管理率同比提高15.08%。

二是健康普及。打造手机上的健康知识库，以医务人员说健康带动全社会做健康。打造家门口的电影院，录制具有本土特色的健康视频，组织30个宣传队进村、进社区现场播放。在县电视台开设专栏，利用访谈形式科普实用健康知识，目前已播放530期。居民健康素养由2019年的11.49%提升到2023年的30.7%。

三是健康守护。建设贴身守护的健康小屋，集团在村卫生室建立康复健康小屋，配有可检查血压、脉搏、血氧饱和度等项目的常规检查设备，建设多种基本功能康复器材，布置多种康复知识视频和最权威、最常使用的健康知识书籍、宣传材料，致力打造人们乐意进、愿意学、看得懂、用得上的健康宣传体验氛围。目前已建立康复健康小屋10所、康复锻炼4166人次。

未来，我们将始终以保障人民健康为初心，以落实科学、适度、精准分级诊疗制度为使命，建立了“全生命周期健康医疗档案”，形成了闭环式医防融合健康管理体系，在县域内实现慢病筛查、确诊、转诊、随访的连续服务，切实做到了统筹县域医共体内公共卫生资源与医疗资源，为慢病患者提供全方位、全生命周期的健康服务。（李世恒）