10月27日，重庆市公安局举办打击欺诈骗保犯罪专项整治行动“3.10”专案新闻发布会。 在发布会上通报了犯罪嫌疑人王某、罗某组织医院医护人员，诈骗医保基金上亿元。
新闻发布会现场
发 布 人
罗铂铀 市公安局刑侦总队总队长
陈 迅 市公安局二级警务专员
李兴红 荣昌区公安局常务副局长
自2021年开展打击欺诈骗保专项整治行动以来，全市公安机关先后侦办欺诈骗保案件193起，打掉犯罪团伙52个，采取刑事强制措施823人，整治医疗机构40家，追赃挽损1.02亿元。
重庆市公安局刑侦总队总队长罗铂铀介绍，今年2月，市公安局接到市审计局移送线索：永川卧龙医院涉嫌通过虚构虚增患者用药，骗取巨额国家医疗保险基金。市公安局第一时间成立“3.10”专案组，开展案件侦办工作。
经查，犯罪嫌疑人王某、罗某等从2016年开始通过组织永川卧龙医院职工介绍亲戚朋友、掮客招揽、乡镇卫生院转诊等渠道，发展“家庭医生会员”9000余人，以发放米、油等“赠品”为诱饵开会笼络会员，宣传每年住院一到两次，只需花费300至500元就可以“包干治疗”，同时要求医技科室和治疗科室医护人员伪造各类检测报告、病历，并将伪造的住院治疗费用单据上传至医保审核系统，涉嫌诈骗医保基金达2.3亿元。
犯罪嫌疑人罗某（和上述罗某为同一人）等人自2019年开始，以同样手段发展“会员”4000余人，组织永川大康医院医护人员以相同手法诈骗国家医保基金，累计报销医保基金2.2亿元。近期，专案组集结300多名警力，一举抓获该案组织策划者、核心骨干、财务人员和各层级涉案人员143人，查封房产80余处，查封车辆7台，查处涉案资金8300余万元。
荣昌区公安局常务副局长李兴红详细介绍了该案的细节：“罗某称他们为骗取医保基金非法牟利，医院内部全流程造假，市场部以硬性指标拉病人，对外宣传为老年人办理会员免费体检，实则为获取医保信息后诈骗国家医保基金。医院要求职工每月须介绍1至5名病人住院治疗，未达标罚款50至100元；医生负责虚开、多开药品和诊疗检查项目、造假病历、多开住院天数空挂床位；检验科负责修改病人检查系数指标，达到骗取病人办理住院目的；护理部负责伪造护理记录、虚假执行医嘱、虚假计费、回流多开药品、耗材；院办负责医保病历整理，申报国家医保资金，诈骗所得医保基金除用于支付医院日常运行成本外，全部用于股东分红、市场部提成等。”
重庆警方呼吁：实施诈骗医保基金犯罪，病人、医生和护士三个角色缺一不可。被诈骗的医保基金绝大部分被诈骗组织者分赃，病人只是获得礼品红包等蝇头小利，病人若不提供医保卡，整个诈骗犯罪就无法实施。广大医务工作者一定要坚守职业道德和法律底线，切勿参与非法活动。广大市民一定要保管好自己的医保卡，切勿因贪图蝇头小利，将医保卡交于诈骗组织者，更不要参与违法活动。也请广大市民积极检举诈骗国家医保基金线索。
问 答 精 选
重庆日报记者：近年来，我市常见的医保诈骗案件主要有哪些类型？主要会产生哪些危害？
陈迅介绍，近年来大大小小的医保诈骗违法犯罪类型有十多种，常见的主要有盗刷医保卡、倒卖特病药、谎报病种骗取医保金等。
盗刷医保卡就是盗取他人的医保卡消费，属于盗窃罪的一种。倒卖特病药，则主要是指有特殊疾病的病人，通过自身特殊疾病的医保报销政策，从医院低价拿药，再倒卖给他人的行为。谎报病种骗取医保金，则主要是为了报销。比如女性去做流产手术，按规定不能进行医保报销，但患者通过医院将流产手术谎报成可以医保报销的子宫肌瘤手术等，从而达到医保报销的目的。
而对医保金造成重大损失的，大多是医疗机构参与的医保诈骗，主要分为五大类。
第一类是通过挂床病人骗取医保基金。医疗机构以各种方式（市场营销部到各乡镇、工厂等地招揽病人，医疗机构员工将自己亲属的医保卡拿到医疗机构等）获取具有职工、居民医保资格的医保卡、病人根本不需要到医疗机构或在医疗机构只做体检，通过伪造医嘱、处方、检测报告、入院记录、出院记录等手续，空刷报销骗取医保基金。
第二类是变更病种通过异病报销骗取医保基金。医疗机构将不符合医保报销的病种，变更为符合医保报销的病种骗取医保基金。如将人流手术变更为子宫内膜出血、牙科疾病变更为其他病种骗取医保基金。
第三类是通过降低住院指征骗取医保基金。住院指征的降低需要医疗专家认定。医疗机构门诊部为“病人”开具住院证，辅助医技科室伪造或篡改血常规、彩超、影像、心电图、核磁共振等报告，使不符合住院的病人达到住院条件，进而通过虚开药品、耗材等方式骗取医保基金。我市在侦办重庆某中西医结合医院涉嫌诈骗案中，发现在该院77份病历档案中的血检报告被篡改，使不符合住院条件的病人“虚假住院”，诈骗国家医保基金60余万元。
第四类是通过虚增病人住院天数、虚增药品、耗材等骗取医保基金。病人住院一两天后就离开医疗机构，医疗机构没有为病人办理出院手续，而是将病人医保卡截留、各科室按各自分工将病人住院时间延长，并为病人制作虚假的检查、住院、开药用药等记录，药品一般都是多开少用，从而骗取医保基金。由于药品用量少报销多，为做平药品账目、出入库记录等，医疗机构串通上游供药的医药公司，开具虚假的随货同行单，制作假流水和出具税点的发票。如血液透析治疗中，医生对所有病人均开具百令胶囊、尿毒清、左卡等药品。
第五类是通过虚增医疗服务骗取医保基金。医院在给患者治疗过程中,给患者虚开治疗项目、医疗服务。如血液透析治疗中，医生要求护士对未提供氧气和心电监护项目的病人都开具虚假使用记录。
医保诈骗类案件危害巨大，只要涉及医疗机构，涉案金额都会非常大，少则数十万，多则千万甚至上亿。医保诈骗违法犯罪会造成巨大的医保资金损失。医保基金是人民群众的“看病钱”和“救命钱”，任何违法违规使用医保基金的行为，损害的都是全体参保人的权益。医保诈骗还会影响医疗保障基金的安全运行，如果放任医疗诈骗行为，医疗保障基金账户就会触及红线，无法正常运行。同时，也会给医疗行业风气带来不良影响。
上游新闻记者：能否详细介绍下“3.10”专案诈骗手法便于群众提高防范意识？
李兴红介绍，2023年3月，荣昌警方接到上级下发的核查永川大康医院涉嫌诈骗医保线索指令后，立即组织力量开展初查工作，发现在大康医院有住院记录的多个市民医保账户报销数据异常，不符合正常用药需求，存在诈骗医保重大嫌疑。2023年4月11日，在市公安局“3.10”专案组统一组织指挥下，荣昌警方集结110余名警力对永川大康医院涉嫌诈骗医保主要犯罪嫌疑人集中抓捕。现场抓获20余人，查扣涉案手机30部，电脑57台（含8台笔记本电脑），储存介质（硬盘、U盘等）30件，查扣涉案资金3890余万元，涉案车辆7台、书证（含笔记本、对账单等）数十箱。
经过几个月的专案攻坚，专案组进一步查清了该医院的组织架构和犯罪事实。2018年8月，大康医院成立之初，经营状况不佳，经股东大会一致同意邀请罗某到院出任院长。诈骗团伙主犯罗某到案后交代称，他原本是一家乡镇医院的院长，辞职加入大康医院后，发现医院亏损，为扭亏为盈动起了诈骗医保基金的歪脑筋。罗某称他们医院组织严密、分工明确，为骗取医保基金非法牟利，医院内部全流程造假，市场部以硬性指标拉病人找资源，对外宣传为老年人办理会员免费体检，实则为获取医保信息后诈骗国家医保基金。医院要求职工每月须介绍1至5名病人住院治疗，并推行奖惩机制，未达标罚款50至100元；医生负责虚开、多开药品和诊疗检查项目、造假病历、多开住院天数空挂床位；检验科负责修改病人检查系数指标，从而达到骗取病人办理住院的目的；护理部负责伪造护理记录、虚假执行医嘱、虚假计费、回流多开药品、耗材；院办负责医保病历整理，申报国家医保资金，诈骗所得医保基金除用于支付医院日常运行成本外，全部用于股东分红、市场部提成等。
据群众李女士讲述，2019年其偶然听闻大康医院在给中老年人发米发油，遂邀约几名朋友一起到医院了解具体情况。院方宣传，只需用医保卡注册医院会员，就可以每年进行一次免费常规体检，输免疫球蛋白等营养品只要两三百元钱，生病住院花几百块钱即可包干治疗，出院不交任何费用等福利。会员注册当天即可进行免费体检并领取食用油一瓶，体检完成几天后即可使用医保卡到院领取体检报告。李女士等人遂使用本人医保卡办理了该会员。院方在会员登记时取得老百姓医保卡信息后，了解到会员的基本身体状况，随后将该会员流转到了各科室进行挂床住院，在领取体检报告时使用会员医保卡进行出院结算，以此方式套取了国家医保基金。
以上只是该医院诈骗医保基金的典型方式之一，其他还有更恶劣的诈骗手段让人触目惊心。这种违法犯罪行为严重危害国家医疗保障基金安全，严重侵害病人合法权益、严重损害社会公序良俗，公安机关将持续重拳打击诈骗医保基金违法犯罪活动，坚决守住老百姓的“救命钱”。同时也希望广大市民朋友们擦亮双眼，自觉抵制不法分子不怀好意的蝇头小利，共同守护国家医保基金安全。
人民日报记者：开展打击欺诈骗保犯罪专项行动以来，重庆公安机关在打击诈骗医保基金犯罪方面效果如何？市民应该如何防范医保诈骗？
罗铂铀介绍，自2021年开展打击欺诈骗保专项整治行动以来，我市各级公安机关持续加强对医保诈骗违法犯罪的打击力度，取得显著成效，达到了打击一批、曝光一批、震慑一批的目的。截至目前，全市公安机关先后侦办欺诈骗保案件193起，打掉犯罪团伙52个，采取刑事强制措施823人，整治医疗机构40家，追赃挽损1.02亿元。
市民应该如何防范医保诈骗，我想说的是实施诈骗医保基金犯罪，病人、医生和护士三个角色缺一不可。被诈骗的医保基金绝大部分被诈骗组织者分赃，病人只是获得礼品红包等蝇头小利，病人若不提供医保卡，整个诈骗犯罪就无法实施。