指南制定过程中，ASCO召集了一个结直肠癌专家小组进行系统审查，对mCRC患者的治疗提供了具体临床实践建议。该指南补充了ASCO先前针对mCRC患者的分层指导，旨在解决在治疗mCRC患者时的不确定领域。
在化疗联合抗血管内皮生长因子抗体基础上对mCRC患者提供双联化疗，或对既往未经治疗、最初无法切除的mCRC患者提供三联疗法。
在一线治疗中，对于微卫星高度不稳定或错配修复基因缺陷的mCRC患者，建议使用帕博利珠单抗；微卫星稳定型(MSS)或错配修复功能完整(pMMR)左侧RAS野生型mCRC患者，推荐化疗和抗表皮生长因子受体治疗；对于MSS或pMMR右侧 RAS 野生型mCRC患者，建议进行化疗和抗血管生成治疗。
既往接受过BRAF V600E突变型mCRC治疗且在至少一次既往治疗后进展的患者，推荐恩考芬尼（Encorafenib）加西妥昔单抗（cetuximab）。
对于选定的结直肠腹膜转移患者，推荐肿瘤细胞减灭手术加全身化疗。不推荐加用腹腔内热灌注化疗。对于不适合切除术的肝寡转移癌患者，在全身治疗后，可进行立体定向体外放疗。对于肝脏单叶或双叶转移的患者，不常规进行选择性内照射。对于肝转移但可行潜在治愈性切除术的mCRC 患者，应提供围手术期化疗或单独手术。建议进行多学科团队管理，医生和患者进行共同决策。
10条详细建议如下：
▌建议1
对于最初不可切除的MSS或pMMRmCRC：推荐双联化疗（亚叶酸、氟尿嘧啶[FU]、奥沙利铂[FOLFOX]；或叶酸、FU和伊立替康[FOLFIRI]）作为一线治疗方法。（类型：循证，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。
▌建议2
对于最初不可切除的MSS或pMMR的mCRC：推荐三联化疗（亚叶酸、FU、FOLFOX和FOLFIRI）作为一线治疗方法。（类型：循证，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：弱）。
医生和患者进行共同决策，包括讨论潜在的利益和伤害风险。虽然生存率和复发结局得到改善，但与二联化疗相比，三联化疗中3级或更高不良事件的数量更常见（215次 vs. 464次），见表1。
▌建议3
微卫星高不稳定性或缺陷错配修复mCRC患者，可使用帕博利珠单抗作为一线治疗方案（类型：循证，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。
▌建议4
MSS或pMMR左侧RAS 野生型mCRC 患者，推荐抗表皮生长因子受体（anti-EGFR）治疗加双联化疗应作为一线治疗方案（类型：循证，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。
1.右侧RAS 野生型mCRC患者，建议使用化疗和anti-EGFR共同治疗。
2.RAS 突变型 mCRC 患者不建议进行anti-EGFR治疗。
3.不推荐三联化疗联合anti-EGFR治疗。
4.治疗前一起讨论可能得到的益处和风险，例如anti-EGFR药物治疗时会使皮疹风险明显增加（不使用anti-EGFR药物组皮疹2例 vs. 使用anti-EGFR药物组皮疹197例）。
▌建议5
既往接受过BRAFV 600E突变型mCRC治疗，同时在之前的治疗后进展的mCRC患者，推荐恩考芬尼加西妥昔单抗（类型：循证，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。
▌建议6
对于结直肠腹膜转移患者，可推荐细胞减灭术（CRS）加全身化疗（类型：循证，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：弱）。
1.在PRODIGE 7试验中，15%的孤立性结直肠腹膜转移患者在手术后5年内没有出现疾病进展，这表明CRS可能是治愈性选择之一。
2.该建议适用于被认为适合完全切除术的结直肠腹膜转移患者，无论既往如何治疗且没有腹膜外转移。
3.在PRODIGE 7试验中，91%的患者实现了完全宏观细胞减灭术，这归因于大多数患者在具有丰富临床经验的中心接受CRS。CRS往往需要去专业肿瘤中心才能治疗。
4.需要进行CRS的mCRC患者，建议进行多学科团队（MDT）治疗。MDT应包括肿瘤内科、外科肿瘤学、放射学和病理学方面的专业知识。
5.共同决策应包括讨论与CRS相关的不良事件对生活质量和不良事件发生率的潜在影响，在接受CRS和腹腔内热灌注化疗的患者中，3-5级不良事件发生率为65%，手术并发症（即术后需要再干预的事件）发生率为35%。
▌建议7
治疗结直肠腹膜转移患者不建议将基于奥沙利铂的腹膜内热疗化疗作为CRS的补充（类型：基于证据，危害大于益处；证据质量：中等；推荐强度：强）。
▌建议8
不可行手术切除的肝脏未广泛转移患者，在全身治疗后，可推荐立体定向体外放疗（类型：循证，利大于弊；证据质量：低；推荐强度：弱）。
▌建议9
肝脏单叶或双叶转移的mCRC患者，不常规推荐选择性体内放射治疗。（类型：基于证据，危害大于益处；证据质量：低；推荐强度：弱）。
应该行立体定向体外放疗或选择性体内放射治疗的mCRC患者，需要进行MDT治疗。MDT 应包括肿瘤内科、放射肿瘤学、肝胆外科和介入放射学方面的专业知识。
▌建议10
肝转移但可行潜在治愈性切除术的mCRC 患者，应提供围手术期化疗或单独手术。（类型：循证，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：弱）。
1.转移灶较多或肿瘤较大的患者，围手术期化疗可能比单独手术更适合。建议根据潜在益处和风险共同决策。
2.由包括肿瘤内科和肝胆外科专业医生在内的MDT讨论治疗方案，包括选择围手术期进行化疗或仅手术治疗、治疗顺序等。
3.围手术期化疗的总持续时间为6个月。
本文发布的临床实践指南由ASCO提供，以帮助需要的人做出临床决策，可能仍有不完整或不准确的地方，也不应被视为所有人的治疗标准。随着医学知识的迅速发展，可能会出现新的证据，指南信息也会不断更新，应该根据最新的证据制订治疗方案。该指南涉及其中一些确定分型的mCRC患者，不适用于其他分型。指南目的并非取代医生的独立专业判断，因为患者之间存在个体差异。指南只是对于大多数患者而言，建议或不建议使用某种治疗方案，但医生应该针对具体患者选择个性化治疗方案。