求本悟道

开栏语：广东省中医院主任医师、广州中医药大学博士生导师杨志敏教授带领临床经验丰富的中医医生组成中医诊疗团队，注重回归经典，在临证中运用中医思维及中医综合治法，解决复杂疑难病、危急重症与围手术期疾病，取得显著疗效。今本版开设“求本悟道——杨志敏团队临证思维”专栏，以医案解析的形式介绍杨志敏团队的特色诊疗思维及临证经验，以供借鉴。

治瘾疹循温里脱透、疏风清热之常法效不显时，当审证求因，直奔病症之根本——

东垣清暑益气汤是一首传世名方，笔者早期应用此方也基于仅仅分析此方中各味药的功效构成，而忽视了病机浅深、虚实、寒热错杂的状态，以致不能充分体会此方之奥妙。近期，笔者立足六经辨证体系下太阴中风病传分析此方内涵，茅塞顿开，临床应用疗效亦更加确切。现整理一则医案如下。

陈某，女，48岁，2022年5月27日入院。主诉：反复发热2年余，再发6天。患者2019年因反复发热被诊断为噬血细胞综合征，予护胃、抗炎及对症支持治疗后好转。出院后仍反复发热，服用中药治疗，间中仍易出现发热。2021年6~7月因“尿路刺激征”就诊，予抗感染治疗后症状好转，筛查未见风湿免疫异常，未见肿瘤、噬血细胞综合征证据，7月行PET-CT检查结果：脾大，FDG（氟代脱氧葡萄糖）代谢活跃，考虑炎症或自身免疫等原因所致；双侧颈部、双肺门、纵膈及右侧内乳反应性淋巴结。6天前患者再次发热，以午后、夜间为甚，体温最高38℃，门诊服用柴胡去半夏加天花粉汤、柴胡桂枝干姜汤，仍时有发热，现求系统治疗而住院。刻诊：神清，精神疲倦，平素怕冷，怕热汗出多，咯少量白色稀痰，口渴饮多，喜热饮，心悸，眠可，纳差，大便日3次，质烂，小便黄，夜尿2次。舌淡暗有齿痕，苔薄白腻，左脉细滑数，右脉滑数，沉取无力。下睑偏淡，手温。

诊断：发热（少阳太阴合病）。

治则：和解少阳，清热生津，温中化饮。

处方：柴胡48g，黄芩18g，干姜12g，炙甘草12g，桂枝18g，天花粉24g，牡蛎12g。日1剂，水煎服。

5月28日二诊：患者仍发热，发热以午后、夜间为甚，体温最高37.7℃，余症基础同前。考虑气机郁滞、津血亏虚，予四逆散：柴胡12g，枳实12g，白芍12g，甘草12g。

5月30日三诊：未见明显改善。患者反复发热，神倦易累，睑淡，舌淡暗有齿痕，苔薄白脉濡滑偏弱，考虑太阴津血虚寒，在表不能温煦、卫外、濡养，在里失运不能制化水湿，形成虚热（津血虚而有热）、湿热（口干、饮多、苔腻）、寒湿（太阴虚寒、苔腻）等错杂之证，予东垣清暑益气汤：黄芪15g，当归10g，白术15g，苍术15g，陈皮6g，青皮6g，人参10g，升麻15g，炙甘草15g，泽泻15g，麦冬20g，五味子6g，葛根15g，黄柏6g，神曲10g。日1剂，水煎服。

服上方后患者热势逐日下降，至6月3日体温正常，诸症好转，予守方带药出院。

按 东垣清暑益气汤见于《内外伤辨惑论·暑伤胃气论》。东垣以《素问》“气虚身热，得之伤暑”立论。笔者认为若立足六经太阴病层面病传，可更清晰地理解此方所对治病机传变。

太阴病是因人体脾胃气虚、气血和水液运化失调而产生的症候群，如面色㿠白、精神疲倦、腹胀满、腹痛、便溏、纳差、尿频、痰多等，是虚热、湿热、寒湿共存的虚实夹杂的病机状态。它一方面反映的是气血津液的虚及因此产生的不能温煦、濡养及卫外；另一方是因脏腑运化失常而产生痰湿水饮。此时若徒清湿热，则正气不支而湿热不去，若温化寒湿，则湿热转盛而津血更伤。

东垣清暑益气汤正是符合此种复杂病机状态的良方。方中黄芪、当归可益气养血、温煦卫外，升麻辛寒清热、辟秽解表，共祛太阴病之风邪不解（太阴中风），白术、苍术、神曲温运燥化寒湿，陈皮、青皮理气除滞，麦冬、人参、炙甘草、五味子、葛根养益津液，并清虚热，泽泻、黄柏清利湿热。全方共奏益气养血扶正、清热利湿养津、温运燥湿、健运理气之效。

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

来源：中国中医药报

作者：广东省中医院  曾祥珲

执行编辑：吴远团

审核校对：庄映格

责任编辑：宋莉萍