从事麻醉科工作十余年，经常在术前访视时会遇到这样的病人，他们选择腹腔镜手术，并受“微创”概念的影响，认为麻醉也应该是影响轻微的“小麻醉”，一和他提及要上全身麻醉，马上表示不理解：“我手术不是微创么，怎么也要全身麻醉啊？半身麻醉不可以吗？……”

有这样想法的患者在临床上不占少数，每次和他们沟通都需要耐心解释以下几个问题。

第一个问题，“微创手术”是小手术吗？

当然不是！我觉得“微创”这个名词，对患者而言，意味着一种安慰和早日康复的机会；对外科医生而言，代表一种先进技术的发展方向；对麻醉医生来说，除了意味着手术的关腹和缝皮时间缩短。所以我也只能告诉患者：微创，除了手术切口明显减小，外科医生在腹腔或胸腔内的操作可一步都不能少。而且术中因为气腹、体位等因素，对患者循环呼吸会造成不利的影响，这些因素都可能影响患者术中的心肺功能，因而是麻醉过程中不可忽视的问题。

“为什么会有气腹？”

“因为你选择了微创，外科医生不能划开你肚子了，所以只好在你肚子上开个口装个摄像头，然后开个灯朝里面打点气，不然看不清楚你哪里要动手术。”

“那这个气腹影响严重吗？”

“当然严重！肚子里操作空间越大，外科医生手术就越方便。但是你肚子里空气越多，压力就越大，往上顶你的肺，往下压你的腹腔大血管，呼吸循环都要受到影响。不过，不用担心，麻醉的过程，就是对你进行保护的过程，这些不利的影响，只有通过麻醉来缓解。”

“哦，原来这样，麻醉还蛮重要的嘛。”

“所以，虽然你选择了微创手术，但上的麻醉可绝对不小。”

第二个问题，半身麻醉≠二分之一的全身麻醉！

很多患者总有个印象，认为上麻醉对身体不好，麻药用多了，脑子要坏掉了。所以他们印象中的麻醉方式，可能只有全身麻醉和半身麻醉，并且全身麻醉用的麻药比半身麻醉似乎要多一倍。

其实，我们麻醉专业上是没有“半身麻醉”一说的。普通患者所认为的半身麻醉，其实是我们为了便于和病人沟通，对“椎管内麻醉”概念的通俗表达。全身麻醉和椎管内麻醉只是两种不同的麻醉方式，临床上针对不同的手术和患者不同的情况，我们会选择不同的麻醉方式，这两种麻醉方式之间不存在任何剂量的可比性。手术可以有大有小，而麻醉方式只有适合与不适合。

那手术麻醉会不会影响患者的脑子呢？答案是极少一部分人可能发生，而且这种情况多见于老年人，医学上称之为“术后认知功能障碍”。至于导致术后认知功能障碍的原因，人们会自然而然地认为它是麻醉药物造成的。在早期，科学家们也曾有这种假设，但其实并不尽然。随着研究的深入，科学家们发现，手术创伤导致的中枢神经系统炎症反应是老年人术后认知功能障碍的重要原因。尽管麻醉药对神经系统有一定影响，但它与手术创伤相比，作用要小很多。而且，在没有麻醉的情况下实施手术，不但患者无法忍受，而且反而可能由于剧烈的疼痛，会加重术后认知功能损伤。近年的研究发现，实施同样的手术时，全身麻醉和椎管内麻醉后认知功能障碍的发生率并没有明显差别，这也表明麻醉可能不是造成术后认知功能障碍的主要原因。因此，手术患者大可不必因为害怕术后认知功能障碍而拒绝麻醉。

其实干了这么多年麻醉，我从来不觉得有“小麻醉”这种说法。手术范围可以有大有小，手术时间也可以有长有短，但是麻醉如果真的要按照程度来划分，可能也只有按照麻醉深度来分深麻醉和浅麻醉了吧。

那么问题来了，门诊的无痛内镜检查和妇科手术，甚至手术室内一些体表肿块切除术，这类手术时间短，对麻醉深度的要求不高，我们往往采用一种叫静脉麻醉的麻醉方式。这算不算一种“小麻醉”呢？

先来明白下什么是静脉麻醉吧？静脉麻醉是麻醉药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。也就是说，静脉麻醉其实是全身麻醉的一种，是针对这类短小手术而选用的麻醉方式。我们选用合适的药物，合适的剂量，让患者在手术时保留自主呼吸，在手术结束能快速苏醒过来。

其实我个人认为，静脉麻醉是看似简单其实对麻醉医生要求很高的一种麻醉方式。首先，每个患者对麻醉药物的耐受程度个体差异性太大，人种、性别、年龄、体重等因素都会对麻醉效果产生影响，这就决定了我们在静脉推注麻醉药物时必须严密观察患者状况，太浅，不能达到手术要求；太深，患者容易循环呼吸抑制。要达到一个合适的度，绝非易事。第二，几乎没有任何一种静脉麻醉药能单一满足麻醉要求，即使再短小的手术，我们静脉麻醉的药物选用一般都在两个甚至两个以上。麻醉药物神奇的地方在于它可能会产生一加一大于二的协同作用，麻醉效果提升的同时，不良反应的发生率也提高了。所以，小手术上静脉麻醉，最后因为呼吸抑制、呕吐误吸等不良反应而演变为抢救气管插管的例子，在临床并不少见。静脉麻醉，绝对不是所谓的小麻醉，一不小心，就会成为影响到患者的生命安危。

古人云：小中见大，大中见小，一为千万，千万为一。无论大手术还是小手术，身为麻醉医生，我们选择麻醉方式，永远都是基于两个原则，既要满足手术需要，也要保证患者安全。大麻醉还是小麻醉，都不重要，重要的是我们麻醉医生的那份责任心。

(作者：郎非非 顾卫东 复旦大学附属华东医院麻醉科）

转载：麻醉平台

声明：仅供学习，本平台不对其观点负责。