生育保险是社会保险的重要组成部分，依法覆盖用人单位及其在职职工，保障单位就业女职工因怀孕分娩中断工作期间，获得基本经济收入，报销生育医疗费用，对维护女职工生育保障权益、促进男女公平就业、均衡用人单位负担具有重要意义。个别参保单位及个人通过虚构、编造参保人信息参加生育保险；以挂靠等方式，虚构劳动关系参加生育保险；未依法如实申报生育保险缴费基数；伪造、变造病历、票据等有关材料申领生育保险待遇等骗取生育保险基金的行为，扰乱了国家医疗保障管理秩序，损害了广大人民群众的切身利益，依法依规应予以严肃处理。在此，国家医疗保障局曝光台本期选取了9起骗取生育保险基金的典型案例，以此提醒广大参保单位和个人，通过合法途径参加生育保险，提供真实、准确、完整的申报材料申领生育津贴和生育医疗费，共同维护生育保险基金安全。
一、北京市朝阳区参保单位北京成蹊科技有限公司骗取生育保险基金案
2020年2月，北京市朝阳区医疗保障局根据相关程序接收了朝阳区人力资源和社会保障局关于“北京成蹊科技有限公司（以下称‘成蹊公司’）伪造、变造用工关系骗取生育津贴行为”的案卷。经朝阳区医保局缜密研判并与多部门协商后，于2020年4月在朝阳区常营派出所报案。经朝阳区司法机关调查核实，2017年3月至2019年10月期间，成蹊公司采取虚构劳动关系的方式，为36名无事实劳动关系的未就业女性以成蹊公司职工的名义缴纳职工生育保险，骗取生育津贴987955.55元。案发后，成蹊公司将骗取的生育津贴已全部退还。依据《中华人民共和国刑法》，2021年7月14日，北京市朝阳区人民法院以诈骗罪判处涉案8名被告人有期徒刑九个月至三年六个月不等刑罚，并处10000元至40000元不等罚金。
二、福建省漳州市诏安县参保单位诏安灯火网络服务有限责任公司骗取生育保险基金案
2021年2月，福建省漳州市医保中心诏安分中心在诏安灯火网络服务有限责任公司申报领取黄某某生育津贴时发现疑点。诏安分中心通过上门稽核、问询调查该公司相关人员以及发函税务部门和市场监管部门协查等方式查实，参保人黄某某、沈某某等6人系挂靠诏安灯火网络服务有限责任公司缴纳职工基本医疗保险和生育保险，与该公司不存在劳动关系。2021年2月26日，该公司负责人沈某在漳州市医保中心诏安分中心医保服务窗口代黄某某申报领取生育津贴35750元。3月25日，沈某在代沈某某申报生育津贴报销时，诏安分中心及时发现，拒绝给予报销。依据《中华人民共和国社会保险法》，当地医保部门处理结果如下：1、追回已发放的生育津贴35750元；2、将案件线索移送至诏安县公安局。依据《中华人民共和国刑法》，2021年9月30日，诏安县人民法院以诈骗罪判处涉案被告人沈某有期徒刑一年，并处罚金8000元。目前，损失的生育保险基金35750元已全部追回。
三、山东省青岛市参保单位青岛中璟云创企业管理咨询有限公司等13家公司骗取生育保险基金案
2021年8月，山东省青岛市医疗保险事业中心在办理生育津贴计发工作中发现，青岛中璟云创企业管理咨询有限公司等多家公司存在领取生育津贴标准与该单位缴费基数差异较大的问题，涉嫌采取虚假劳动关系的方式骗取生育津贴，遂向公安机关报案。青岛市公安局刑警支队、开发区公安分局刑警大队和青岛市医保局等成立联合专案组迅速对案件展开调查。经查，2020年4月至2021年9月期间，犯罪嫌疑人王某等17名涉案人员先后为302名无事实劳动关系的未就业女性以青岛中璟云创企业管理咨询有限公司、青岛竞无止竞汽车服务有限公司等13家公司的名义向青岛市市北区、黄岛区医疗保险事业中心缴纳职工基本医疗保险和生育保险，骗取生育津贴。目前，公安部门已抓获涉案17名犯罪嫌疑人，案件正在进一步侦办中。
四、河南省永城市参保单位河南安邦人力资源公司骗取生育保险基金案
2021年10月，河南省永城市医疗保障局工作人员通过日常监管、医疗数据监控、大数据分析并经调查核实发现，永城市东城区河南安邦人力资源公司在与13名孕产妇无事实劳动关系的情况下，虚假申报劳动关系。鉴于案情重大，涉嫌欺诈骗保，永城市医保局于2021年10月19日将案件线索移送至永城市公安局。永城市公安局调查确认河南安邦人力资源公司存在骗取生育保险基金问题，涉及生育保险基金189800元。依据《中华人民共和国刑法》，永城市人民法院以诈骗罪判处涉案被告人刘某某有期徒刑六个月、夏某某有期徒刑一年。目前，损失的生育保险基金189800元已全部追回。
五、广东省东莞市参保单位东莞市向日葵网络科技有限公司骗取生育保险基金案
2020年6月，广东省东莞市医疗保障局收到有关部门移交的案件线索，反映东莞市向日葵网络科技有限公司存在未按《广东省职工生育保险规定》将生育津贴足额支付给职工的情况。经调查核实，该公司存在虚报工资额度骗取生育津贴行为，涉嫌骗取生育津贴874500元。东莞市医保局将该案件线索移送公安部门进一步处理。依据《中华人民共和国刑法》，2021年8月，东莞市第一人民法院以诈骗罪判处涉案被告人何某某有期徒刑十二年，并处罚金50000元，责令被告人何某某于判决生效后十日内退赔给涉事单位东莞市医疗保障事业管理中心874500元。目前，损失的生育保险基金874500元已全部追回。
六、广东省深圳市参保单位深圳市康禄硒纺织品有限公司骗取生育保险基金案
2021年8月，广东省深圳市医疗保障局进行大数据分析时发现，深圳市康禄硒纺织品有限公司11名参保人员的参保时段、缴费工资、生育津贴额度等情况存在异常。经深圳市医保局进一步调查发现，深圳市康禄硒纺织品有限公司涉嫌于2017年6月至2018年4月期间，以虚构劳动关系的手段申领骗取11笔生育津贴共计540000元。深圳市医保局依据《中华人民共和国社会保险法》等规定，将该案件线索移交公安机关刑事立案侦查。目前，损失的生育保险基金540000元已全部追回。
七、重庆市渝中区参保单位重庆顺坤塑胶制品有限公司骗取生育保险基金案
2019年底，重庆市渝中区医疗保障局在业务办理中发现，重庆顺坤塑胶制品有限公司生育保险待遇领取异常。通过数据分析发现，2018年1月至2019年12月期间，该单位申领生育津贴人数异常增长，其中部分职工参保缴费不足或刚满6个月，部分职工在申领生育津贴后立即停保。经渝中区医保局现场核查该单位用工、工资支付、职工收入等情况以及与之相关的劳动合同、财务报表、会计凭证等与缴纳医疗保险、生育保险费有关资料，查实该单位25名人员虚构劳动关系骗取生育津贴，渝中区医保局将该案件线索移送渝中区公安分局立案侦查。经查，重庆顺坤塑胶制品有限公司25名人员虚构劳动关系骗取生育津贴451800元。依据《中华人民共和国刑法》，渝中区人民法院以诈骗罪判处涉案3名被告人贺某某、郭某、钟某有期徒刑三年、三年、二年六个月不等的有期徒刑，依法没收违法所得，并处罚金。目前，损失的生育保险基金451800元已全部追回。
八、浙江省杭州市参保人刘某骗取生育保险基金案
2021年5月，浙江省杭州市医疗保障局接下属单位杭州医疗保障事务受理中心移送线索，反映参保人员刘某申报发生在外省的生育医疗费时提供的邳州市某医院的医疗发票涉嫌造假。经查，刘某在2020年５月意外流产，为了申领生育津贴，其通过网络找人伪造了邳州市某医院的医疗发票、出院记录、出生医学证明等资料，并通过其工作单位向杭州市医疗保障事务受理中心申领了生育津贴，骗取生育保险基金25233.80元。依据《中华人民共和国社会保险法》，当地医保部门处理结果如下：1、追回刘某骗取的生育保险金；2、对刘某处骗取金额2倍罚款；3、将案件线索移送公安机关立案侦查。目前，损失的生育保险基金25233.80元已全部追回，2倍罚款50467.60元已全部到账。
九、安徽省合肥市长丰县参保人吕某某骗取生育保险基金案
2021年6月，安徽省合肥市长丰县医疗保障局收到群众举报线索，反映长丰县参保人吕某某涉嫌骗取生育津贴。接到举报线索后，长丰县医保局工作人员进行了认真调查。经核实，2019年3月29日，吕某某虚构本人在安徽省某医院生育一名女婴的事实，向长丰县医疗保障基金管理中心申请生育保险医药费报销、生育津贴待遇，涉及违规金额23872.50元。依据《中华人民共和国社会保险法》等规定，当地医保部门处理结果如下：1、追回吕某某骗取的生育保险基金；2、将吕某某涉嫌套取生育保险基金线索移送公安机关；3、对举报人给予800元举报奖励。依据《中华人民共和国刑法》，2021年12月30日，长丰县人民法院以诈骗罪判处涉案被告人吕某某有期徒刑一年，缓刑一年六个月，并处罚金10000元。目前，损失的生育保险基金23872.50元已全部追回。
国家医疗保障局曝光台2022年第四期曝光典型案件（十例）
国家医疗保障局曝光台本期选取了10起定点医疗机构违法违规的典型案例，涉及重复收费、超标准收费、分解项目收费、超医保限定支付范围结算、串换诊疗项目和药品耗材进销存不符等违法违规行为。上述医疗机构违法违规行为造成了医保基金损失，破坏了定点医疗机构的形象，在社会上产生了不良影响。广大定点医疗机构需严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》，建立健全医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度，坚决杜绝违法违规行为，不断提高人民群众获得感和幸福感，促进我国医疗保障制度健康持续发展。
一、天津市北辰区天津安捷医院有限公司违规使用医保基金案
2022年4月，天津市医疗保障局在对医疗机构医保基金使用专项检查中发现，天津安捷医院有限公司涉嫌违规使用医保基金。执法人员通过天津医保实时监控系统查询该院医保结算信息并对数据进行分析、现场检查、约谈相关人员、查阅资料等方式调查核实，发现该院存在重复收费、串换诊疗项目、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金511596.55元。依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范天津市医疗保障行政处罚裁量权实施办法》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该院退回违规使用的医保基金；2、对该院重复收费和串换诊疗项目等违规行为处罚款73151.72元，对该院将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违规行为处罚款267757.50元，上述两项罚款金额合计340909.22元；3、责令该院限期改正其违法违规行为。目前，损失的医保基金511596.55元已全部追回，罚款340909.22元已全部上缴。
二、江苏省扬州五台山医院违规使用医保基金案
2021年10月，江苏省扬州市医疗保障局在开展对三级医疗机构违法违规收费检查中发现，江苏省扬州五台山医院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在重复收费、超标准收费、分解项目收费、无医嘱收费、串换诊疗项目、超医保限定支付范围结算、药品耗材进销存不符等违规行为，涉及违规使用医保基金2356896.16元。依据《扬州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该院违规使用的医保基金；2、约谈该院相关负责人，责令该院限期整改。目前，损失的医保基金2356896.16元已全部追回。
三、安徽省六安市霍山县医院违规使用医保基金案
2021年6月，安徽省六安市霍山县医疗保障局在定点医疗机构违法违规行为专项治理现场检查中发现，霍山县医院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在不合理用药、不合理收费、不合理检查治疗、低标准住院等医保违规行为，涉及违规费用1530344.06元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《六安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2021版）》，当地医保部门处理结果如下：1、对本次专项治理查实的非单病种违规药品费用122086.84元予以追回；2、对不合理用药、不合理检查、不合理收费、低标准住院和违规单病种结算等违规问题涉及费用1408257.22元予以追回，并扣除违规费用1倍违约金；3、约谈该院有关负责人，责令该院严格落实医保基金规范使用主体责任，对违规问题和现场检查发现的其他问题举一反三、进行全面整改。目前，损失的医保基金1530344.06元已全部追回，违约金1408257.22元已全部上缴。
四、江西省抚州市黎川县人民医院违规使用医保基金案
2022年6月，江西省抚州市黎川县医疗保障局对黎川县人民医院医保基金使用情况开展日常核查。执法人员通过抽调该院住院病历、费用明细及上病房查房、核查化验收费情况等方式，发现黎川县人民医院存在重复收费、串换收费、低价项目高套收费和挂床住院等问题，涉及违规使用医保基金1100003.29元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该院违规使用的医保基金；2、对该院处违规金额1倍行政处罚；3、责令该院对查出的问题进行全面整改。目前，损失的医保基金1100003.29元已全部追回，1倍行政罚款1100003.29元已全部上缴。
五、广西壮族自治区南宁市马山县人民医院违规使用医保基金案
2021年10月，广西壮族自治区南宁市马山县医疗保障局在对全县医保定点机构开展医疗保障基金全覆盖现场检查工作中发现，马山县人民医院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在多收费、串换项目收费、分解收费、超医保限定范围用药、药品耗材进销存不符等问题，涉及违规使用医保基金1111927.98元。依据《南宁市基本医疗保险定点医疗机构医疗、生育服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该院违规使用的医保基金；2、责令该院限期整改；3、将该院违规行为在马山县全县定点医疗机构范围内进行通报。目前，损失的医保基金1111927.98元已全部追回。
六、海南省海口市妇幼保健院违规使用医保基金案
2021年5月，海南省海口市医疗保障局在医保基金使用日常监督中发现，海口市妇幼保健院在2020年6月至2021年4月期间涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在违规收取低值医疗耗材费、虚计费用、过度开展诊疗项目、重复收费、分解收费等问题，涉及违规金额共计2178461.50元。依据《海南省医疗服务价格》（现行）《海南省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该院退回违规使用的医保基金；2、约谈该院主要领导，责令该院对相关问题进行整改，并限期报送整改情况。目前，损失的医保基金2178461.50元已全部追回。
七、四川省遂宁市射洪市中医院违规使用医保基金案
2021年6月，四川省医疗保障局对遂宁市射洪市中医院医保基金使用情况开展检查。经核实，该院存在分解项目收费、重复收费、串换诊疗项目等违规违约问题，涉及违规使用医保基金3762110.71元。依据《遂宁市医疗保障局定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该院违规使用的医保基金，扣除3倍违约金；2、责令该院限期整改。目前，损失的医保基金3762110.71元已全部追回，3倍违约金11286332.13元已全部上缴。
八、贵州省黔东南州人民医院违规使用医保基金案
2021年12月，贵州省医疗保障局在对黔东南州人民医院医保基金使用情况开展检查时发现，该院存在过度诊疗、虚记多记收费、串换项目收费、重复收费等违规问题，涉及违规使用医保基金3408100元。依据《贵州省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《黔东南州定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该院违规使用的医保基金，并扣除相应违约金；2、约谈该院负责人，并责令该院对存在的问题限期整改；3、暂停该院两名医师医保服务资格3个月。目前，损失的医保基金3408100元已全部追回，违约金89400元已全部上缴。
九、云南省红河州元阳县人民医院违规使用医保基金案
2021年7月，云南省红河州医疗保障局对元阳县人民医院医保基金使用情况开展检查时发现，元阳县人民医院存在串换诊疗项目收费、超标准收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、无医嘱检查等违规行为，涉及违规使用医保基金1049205.59元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该院违规使用的医保基金；2、对该院处违规金额1倍罚款；3、责令该院限期整改。目前，损失的医保基金1049205.59元已全部退回，1倍罚款1049205.59元已全部到账。
十、青海省交通医院违规使用医保基金案
2021年4月，青海省审计厅在2020年社保基金审计中发现，青海省交通医院涉嫌违规使用医保基金。青海省审计厅将案件线索移交青海省医疗保障局进一步调查。青海省医保局通过与青海省审计厅沟通协调，核查相关数据资料，组织医疗机构申诉，确认该院在2020年期间存在串换药品耗材等违规行为，涉及违规使用医保基金3021738.66元。依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《青海省医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该院违规使用的医保基金；2、约谈该院相关负责人，责令该院建立健全医院医保基金使用内控管理制度并限期整改；3、向该院主管部门及行业主管部门通报该院违规情况，向纪检监察部门报告其违规行为查处情况。目前，损失的医保基金3021738.66元已全部追回。