求本悟道

开栏语：广东省中医院主任医师、广州中医药大学博士生导师杨志敏教授带领临床经验丰富的中医医生组成中医诊疗团队，注重回归经典，在临证中运用中医思维及中医综合治法，解决复杂疑难病、危急重症与围手术期疾病，取得显著疗效。今本版开设“求本悟道——杨志敏团队临证思维”专栏，以医案解析的形式介绍杨志敏团队的特色诊疗思维及临证经验，以供借鉴。

营卫不和是不寐的基本病机，具体细分又有营血虚衰、卫不入营、营卫生化乏源等区别。卫气“昼日行于阳，夜行于阴”（《灵枢·邪客》），与自然界阳气的昼夜变化相一致，并与营气相协同，主导着平人寐寤的正常节律。“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满；不得入于阴，阴虚，故目不瞑”（《灵枢·邪客》），指出卫气入阴不利、留滞阳分是造成营卫不和的病机之一。针对该病机，可拟定扶阳助卫、调和营卫作为基本治则。本案以扶阳助卫为法则，以千金小续命汤辨治不寐而获佳效，现论述如下。

谢某，男，25岁，2022年11月22日初诊。主诉：眠差3月余。患者3月前因思虑繁多而出现入睡困难，常需1~2小时方可入睡，眠浅易醒，醒后可复睡，睡眠维持8~9小时，白天精神欠佳，情绪易紧张焦虑，晨起头胀，自觉记忆力、反应力下降，双眼干涩。平素较少出汗。纳尚可，腹部怕冷，偶有肠鸣，少许口干，无口苦，欲饮温。大便质软成形，日行1次，小便调，无夜尿。曾于其他医院就诊，诊断为混合型焦虑和抑郁障碍，现每天规律服用碳酸锂片500mg。查体见手温手潮，舌淡暗苔薄白，双侧脉弦紧。

中医诊断：不寐（营卫不和）。

治法：扶阳助卫。

处方用千金小续命汤：麻黄5g，桂枝10g，苦杏仁10g，炙甘草10g，生姜30g，川芎10g，防己10g，防风10g，黄芩10g，赤芍10g，人参10g，熟附子10g。7剂，水煎服，日1剂。

11月29日二诊：服药后入睡较前好转，脉较前和缓，余症同前。守方再进10剂。

12月27日随访，患者服药后睡眠、情绪改善，停药后症状稳定。现10余分钟即可入睡，眠浅易醒消失，睡眠维持8~9小时，白天精神可；情绪较前稳定，腹部怕冷已无。

按 “卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛，则目瞑，阴气尽而阳气盛则寤”（《灵枢·口问》），“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛。不得入于阴，则阴气虚，故目不瞑矣”（《灵枢·大惑论》），《黄帝内经》上述论述指出不寐与营卫交合密切相关，卫气运行障碍，入阴不利，留滞阳分，以致阴阳不相交接从而导致不寐。而卫气功能是否正常与阳气盛虚直接相关，《景岳全书·杂证谟》言“卫气者，阳气也。人于寐时，则卫气入于阴分。此其时，非阳虚于表者而何？”

该案中患者入睡困难为卫阳不能与营阴交合所致；平素较少出汗、睡眠时长可，但白天仍精神不佳、晨起头胀均提示卫阳郁闭，不能透达于表；腹部怕冷，欲饮温为伏寒之征象。“《金匮要略》曰：寒令脉急。经曰：诸紧为寒”“《脉经》云：弦与紧相类，以弦为虚，故虽紧而弦，而按之不移，不移则不足也。”（《注解伤寒论》）故患者弦紧脉提示伏寒在里以及营血亏虚。“卫为水谷之悍气，属阳，阳性悍滑利，故行脉外”（《医原·卫气行度一经星经天论》），伏寒在里则水谷之气化生卫阳受阻。故患者整体病机为伏寒在里，卫阳闭郁，结合不寐之卫气入阴不利以致阴阳不相交接的病机，以及卫气属阳的性质，治疗当以扶阳助卫为法，方予千金小续命汤。

千金小续命汤出自孙思邈《备急千金要方》，用于治疗“中风冒昧不知痛处，拘急不得转侧，四肢缓急，遗矢便利”，方中含麻黄汤、桂枝汤、黄芩汤等经典方剂的配伍。麻黄与杏仁，乃麻黄汤类方中经典药对，二者相配，一宣一降，润燥相济，可解表透邪、宣通肺气，加强肺气对津液的输布功能。而桂枝与芍药为桂枝汤类方之经典药对，辛温发散之桂枝可宣通气化、布散阳气，芍药敛阴入营、充养血脉，一阴一阳，散收并用，使腠理开合正常，调和营卫。同时，麻黄汤合桂枝汤加入防风、防己以增强祛风通络之义。黄芩与芍药，为黄芩汤之药对，黄芩清少阳之里热，芍药清热养血，二者清热而不伤营血。川芎同时具有活血化瘀、行气解郁之效。附子破阴散寒，温化患者在里之伏寒；人参安神补益，与祛风散寒药同用，有扶正祛邪之功。全方在散寒温阳、助卫和营的同时，兼以益气养血，使营卫协和，阴阳调和，故患者失眠症状较前改善。二诊见患者脉较前和缓，乃寒凝渐化，卫阳渐达，犹初春寒冰逐渐消融，故守方再进。阳气得复，营卫和调，故患者腹部怕冷、入睡困难诸症亦随着好转。

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

来源：中国中医药报

作者：广东省中医院  杨志敏

执行编辑：吴远团

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责任编辑：宋莉萍