开栏语

“常言道”是国内首个以炎症性肠病为主题的中医科普栏目，寓意为“肠炎道”；“常言道”的创作团队是以陈延教授为主体的广东省中医院炎症性肠病慢病管理团队，陈延教授是中华中医药学会科普骨干，强调中医科普的专业性是他的风格，所以本栏目也可理解为“肠延道”；本栏目力求以通俗易懂的行文风格，为炎症性肠病患者选择中医方案出谋划策。

前面的推文我们从中医的角度简单介绍了目前常用的三种肠内营养制剂的特点，营养液与“湿”有密切的关系，营养液转化成人体日常所需的营养依赖于脾胃的运化功能，因此我们需要根据患者的病情及个人体质选择合适的肠内营养制剂及剂型才能发挥更好的治疗效果。此外肠内营养治疗的方式也值得我们关注，《中国炎症性肠病饮食管理专家建议》提到：“肠内营养治疗的路径包括口服和管饲。在有适应证和无禁忌证时，宜根据患者的具体病情和患者对肠内营养治疗的耐受性和依从性酌情选择口服或管饲进行肠内营养治疗。”

肠内营养的管饲是通过留置营养管持续缓慢输注肠内营养制剂，管饲对于有上消化道狭窄或者穿透性病变以及有吞咽功能紊乱等异常的患者十分必要，但存在一些不良反应、不符合正常人的饮食生理和心理，输注泵和饲管价格昂贵，护理有一定难度等问题。因此《中国炎症性肠病饮食管理专家意见》中指出：“在实施肠内营养治疗时，宜优先考虑通过口服肠内营养制剂进行肠内营养治疗。”

通俗来说，插管鼻饲方法对胃肠功能的依赖更小，相对来说效果更好一些，但因为在整个治疗周期（一般为三个月）天天都要插管，所以人会比较辛苦，对生活质量的影响也更大一些；而口服营养液的方法想到来说服用更为方便一点，但对于胃肠功能的依赖性会高一些。那么，作为患者到底应该在这两种方法中选择适合自己的方案呢？下面通过一个案例进行说明。

患者20余年前开始出现反复解黏液血便，并伴有腹部不适感，初起以为是痔疮，并没有特别关注，后期因为出现腹痛加重，于2018年在芳村医院脾胃病科完善相关检查确诊为克罗恩病（回结肠型，非狭窄非穿透，活动期），初期使用生物制剂诱导缓解，但因出现药物抗体后，后更换为免疫抑制剂维持治疗，期间无明显不适；到了2021年因为饮食不慎出现持续性腹部绞痛，并于2021年8月至我院住院评估病情变化。

入院完善相关检查后发现存在疾病复发的情况，并出现了不完全性肠梗阻伴腹腔感染，根据前期治疗方案以及病情变化的情况，考虑免疫抑制剂不能有效的维持缓解，治疗上给予对症抗感染并调整为全胃肠营养治疗（口服）。

患者使用全胃肠营养方案（口服）腹痛症状可缓解，但增加进食量则腹痛反复，好景不长，患者再次因腹痛加重伴大便减少于2021年9月再次入院，肠道彩超提示盲肠、升结肠近段管腔狭窄，局部肠周围渗出并肠周脂肪包裹，未除外细小穿孔可能。治疗上予调整为全胃肠外营养支持并配合中医特色疗法改善腹痛症状，复查肠道彩超提示外口愈合，然而患者进食后腹痛加重，肠道狭窄明显，舌淡红，苔白腻，脉弦细，患者本身湿气较重，提示脾胃运化功能极差，考虑更换口服方案为鼻饲方案，因为营养液通过输注泵及饲管直接滴注到空肠，可以减轻胃腑受纳及脾运化负担，但患者认为插管很辛苦，而且从心理上也不接受通过鼻肠管注入食物，于是决定仍通过口服方式进行全胃肠营养治疗。

2021年12月再次因为腹痛入院，因为肠道狭窄，稍微增加营养液的量就会导致腹痛反复，严重影响患者的生活质量，并且患者也有手术的意愿，所以，我们就推荐了广州市内在克罗恩病手术方面水平最高的一家医院，进行外科手术的评估问题。患者在该院住院复查，CTE检查提示回盲部肠瘘，多发肠瘘并肠周脓肿形成，当时外科医生告知患者目前并非手术最佳时机，考虑肠瘘并肠周脓肿形成，患者目前唯一治疗方案就是行管饲全胃肠营养治疗，患者百般无奈之下接受了管饲，初起插管引起咽喉部不适及带管生存遇到异样目光确实令患者十分苦恼，但庆幸的是坚持2个多月管饲治疗后患者的病情出现了明显的好转，腹痛消失，体重增长至50kg(较前增长10kg)，营养状态明显改善，复查CTE提示肠瘘消失，医生评估后考虑肠道炎症得以控制，肠道炎性狭窄改善暂可免除手术治疗，予拔除鼻饲管开放饮食，使用其他生物制剂维持治疗。

从上面的病例可以看出，同样是营养治疗，不同的给予方式（口服、鼻饲）确会存在不同的结果，为什么会出现这样的情况呢？这就要从食物在人体内的消化吸收过程来说明了。

中医认为，我们吃进去的食物经过胃的受纳腐熟后下送小肠“分清别浊”，清的部分由脾运化吸收化生气血再运输到全身发挥营养作用，浊的部分传到大肠变成废物排出体外。（详见下图）

那么中医是如何认识鼻饲与口服呢？

首先简单介绍鼻饲是如何操作的，鼻饲是将导管经鼻腔插入空肠（小肠）内，从导管内输注营养液以维持营养治疗，此过程绕开胃腑受纳的过程，营养液直接进入小肠进行分清别浊，同时鼻饲期间通常会选择短肽型或氨基酸型（湿性弱）的营养制剂，很大程度上减轻了脾胃的负担；口服则是经口饮食，需要经过上图的消化吸收过程，对脾胃功能要求相对较高。结合上文强调营养液转化成人体日常所需的营养依赖于脾胃的运化功能，若脾胃运化功能极差，口服肠内营养制剂则容易生痰、湿、浊等病理产物，进而可能会导致病情反复。

因此针对脾胃运化功能差，体内湿浊明显，存在瘘管及明显狭窄，肠道炎症负荷重的患者，持续缓慢滴注型的管饲可以相对让患者缓慢吸收营养液，减轻脾胃的运化负担。

《中国炎症性肠病饮食管理专家建议》也指出：“对于有上消化道狭窄或者穿透性病变以及有吞咽功能紊乱等异常的 IBD 患者，管饲是必要的，有时还需要创造条件( 如进行内镜下胃造口留置空肠营养管) 进行管饲。”

若脾胃运化功能尚可，选择口服肠内营养治疗更符合正常人饮食生理需求，除了选择合适的营养制剂，同时可配合中药改善脾胃功能，使其更适应肠内营养制剂，减少腹痛腹泻等不适应情况，然而如何冲服营养液也有另一番学问，下期推文我们将手把手教学如何冲服营养液，敬请期待！

医学指导：

陈延，主任中医师，硕士研究生导师，广东省中医院芳村医院消化科主任，全国老中医药专家学术经验继承人，广东省中医院青年名中医。广东省中医院炎症性肠病慢病管理团队负责人。广东省中医院补土学术流派研究团队负责人。中华中医药学会科普骨干，广东省医师协会消化科医师分会委员，世界中联消化病专业委员会常务理事，中华中医药学会中医药文化分会委员，广东省中医药学会消化病专业委员会副主任委员，吴阶平医学基金会中国炎症性肠病联盟中西医结合专业委员会委员，中华中医药学会脾胃病分会委员。

目前负责中医补土学术流派理论研究工作，在中医理论方面有一定优势；作为炎症性肠病慢病管理团队负责人，擅长使用中医药治疗炎症性肠病（克罗恩病、溃疡性结肠炎），跟师广东省名中医余绍源教授，擅长使用中医药治疗痞满、泄泻、便秘等慢性消化系统疾病。主编中医专著9部，撰写相关论文60余篇。

炎症性肠病慢病门诊：周四下午，广东省中医院芳村医院门诊楼4楼。（明确诊断为炎症性肠病患者，可至慢病门诊现场加号。）

供稿：广东省中医院脾胃病科 郑婕

执行编辑：吴远团

审核校对：庄映格

责任编辑：宋莉萍