肝硬化患者糖尿病高流行率和代谢相关脂肪性肝病相关肝硬化日益增多，肝硬化合并糖尿病人群面临的诊断和治疗问题越来越突出。肝硬化患者应进行糖尿病诊断、监测并根据肝功能损伤程度选择降糖药物。现特邀上海交通大学医学院附属新华医院消化内科范建高教授为大家分享临床经验。

祸不单行 肝硬化合并糖尿病患者日益增加

2型糖尿病和肝硬化是两种常见的慢性疾病，两种看似不相关的疾病却相互影响“狼狈为奸”。

“肝脏作为葡萄糖代谢的重要脏器，在调节血糖平衡中发挥重要作用。当肝脏发生损伤和毒素侵袭时常会影响糖的正常代谢。”范建高教授介绍到，“我们发现50%～80%的慢性肝病特别是肝硬化患者存在糖耐量减退，其中17％～30%最终发展为糖尿病，也就是肝源性糖尿病。”

目前，国内外研究都认为糖尿病可加重肝功能损害，增加肝硬化、肝癌及其他并发症发生的风险，而肝硬化对糖代谢的影响也会促进糖尿病的发生并影响血糖的控制效果。范教授说道，“鉴于肝硬化患者糖尿病的诊断和治疗与无肝硬化的糖尿病患者存在较大差异，中国医药生物技术协会慢病管理分会组织知名内分泌和肝病专家分享经验，探讨肝硬化合并糖尿病患者的健康教育、诊疗及科学研究，为青年医生们和广大糖友提供专业化的指导。”

患糖尿病 对肝硬化患者转归有何影响

糖尿病对肝硬化患者转归的影响最大，与无糖尿病的肝硬化患者相比，合并糖尿病的肝硬化患者并发症以及肝病死亡率和全因死亡率均显著增高。糖尿病还增加肝硬化的发病率及其相关肝细胞癌、肝性脑病、食管胃底静脉曲张破裂出血和感染风险。糖尿病被公认为是肝硬化发生及疾病进展的独立预测因素。

范建高教授分享：“现有的研究结果表明，糖尿病具有独立的促进慢性肝病患者肝纤维化进展和肝细胞癌变的作用，并且这并不局限于代谢相关脂肪性肝病。此外，糖尿病还会增加肝硬化患者细菌感染发生率，导致败血症、肝衰竭、肝肾综合征和食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症及其死亡风险增加。肝硬化患者的血糖管理任重道远。”

难度升级 肝硬化合并糖尿病患者的降糖治疗如何开展

范教授强调，“肝硬化患者糖尿病和糖耐量减低的比例显著高于普通人群，应该加强对该人群进行糖尿病的筛查和管理，并根据患者的具体情况确定血糖管理目标，根据肝脏贮备功能选择降糖药物，并需尽量避免低血糖反应和营养不良的发生。”

范教授建议肝硬化合并糖尿病患者，特别是肝源性糖尿病患者，需要按照肝功能分级和年龄确定血糖控制目标；对于肝功能良好的非老年肝硬化患者，其血糖控制目标与无肝硬化的患者相同；肝功能损伤的肝硬化患者预后主要取决于肝病并发症而非代谢并发症和心血管疾病事件，这些患者的餐前毛细血管血糖建议维持在5.5~11.0 mmol/L之间就可以，特别是在接受胰岛素治疗期间。过度提高胰岛素剂量会增加低血糖风险，注射速效胰岛素的失代偿期肝硬化患者更容易出现餐后迟发低血糖现象，需要密切监测。

年龄≥65岁的老年肝硬化合并糖尿病患者常有多种基础疾病，认知能力和自我管理能力下降，预期寿命较短，范教授建议这些患者可适当放宽血糖、血压和血脂等控制目标。

治疗不是1+1 肝硬化合并糖尿病患者和普通2型糖尿病患者相比有何区别？

在临床特征上，肝硬化并发的糖尿病（肝源性糖尿病）患者与普通的2型糖尿病患者就有较大差异：“首先，大约半数患者存在营养不良和肌少症；其次，部分患者存在中度至重度肝功能损伤；再者，容易发生低血糖反应。”尽管限热量饮食和体育锻炼是无肝硬化的2型糖尿病患者必要的基本治疗措施，但这些措施并不适合于所有肝硬化合并糖尿病患者，不管是肝源性糖尿病还是2型糖尿病。范教授认为，“低热量饮食可能会加剧先前存在的营养不良，而肌少症、全身虚弱、下肢水肿和腹水可能会阻碍体育锻炼。因此，肝硬化，特别是失代偿期肝硬化合并糖尿病时更依赖于降糖药物治疗。”

范建高教授强调，降糖药物治疗必须考虑肝硬化对药物的影响，“在肝硬化时，改变的肝脏血流、液体分布、血浆白蛋白、肠黏膜通透性和肠道菌群等诸多因素都可能影响药物的吸收、分布、代谢、清除和生物利用度。并存的肾损伤可导致药物或其代谢物蓄积。肝细胞数量减少和功能减退以及门体分流导致胰岛素清除减少，可增加低血糖风险，导致胰岛素需求量多变且难以预估。肝脏在乳酸代谢过程中起重要作用。在肝硬化患者中应用二甲双胍等药物可能增加乳酸性酸中毒、低血压和肾功能不全等风险。此外，低白蛋白血症会增加高蛋白结合药物的游离血浆浓度，并且某些口服降糖药物还具有肝毒性。当前，降糖药物数量和种类很多，肝硬化患者选择降糖药物及剂量时需综合考虑以上因素。”

对于肝硬化患者，理想的口服降糖药物应具有肝脏代谢少、血浆蛋白结合率低、不从肝脏清除、半衰期短且无低血糖或肝毒性风险等优点。

范建高教授提醒，随着代谢相关脂肪性肝病的疾病负担增加，对于代谢相关脂肪性肝硬化合并糖尿病患者不仅需要关注肝硬化和肝癌的并发症，还需要兼顾防治代谢并发症和心血管疾病事件，这种复杂的临床情况随着肥胖和糖尿病的流行将变得越来越常见，安全有效控制血糖无疑将有助于改善合并糖尿病的肝硬化患者的预后。

范建高教授

上海交通大学医学院附属新华医院消化内科主任、二级教授、博士生导师，

中国医药生物技术协会慢病管理分会主任委员，

中国医师协会肝病科普专业委员会主任委员/脂肪性肝病专家委员会主任委员，

《实用肝脏病杂志》总编辑，HEPATOLOGY等10本SCI期刊编委、副主编。

主编专著和科普读物19本，发表学术论文700余篇，其中第1或通讯作者（含共同）SCI论文140余篇，H指数61，2020和2021年爱思维尔中国高被引学者，2021年全国肝病科专家学术影响力百强排名第一。