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来源：医学界收集编辑：凌骏
调查发现，胸腺法新与降低新冠重症患者的死亡率之间没有关联。多地医疗机构学者发表的研究则显示，胸腺法新甚至降低了重症患者的康复率，推测与炎症反应有关。
“大概六、七年前，胸腺肽类药物的销售金额在我们医院长期排名第一，后来医保压力大了，它们被逐渐剔除，加上近年又掀起医疗反腐，基本上就不怎么用了。”上海某三甲医院的一位主任药师透露。这位药师所说的胸腺肽类药物，包括纯化的胸腺提取物 (pTE) 胸腺肽、以及合成的胸腺肽 (sTP）胸腺五肽、胸腺法新三类药。和诸多辅助用药、保健品相似，因被认为能提高免疫力，此类药物在国内曾广泛应用于临床，也长期是患者心中的“神药”。1月9日，国家药监局发布公告，要求修订胸腺肽注射剂药品说明书，并增加了黑框警告，明确其可致严重过敏反应甚至死亡。“增加过敏反应警告没什么值得讨论的，有过敏风险的药多了。”北京某三甲肿瘤医院主任告诉“医学界”，“这类药最大的问题是滥用，我们内部的人都知道，它什么作用都没有。”
作为一种免疫调节药，胸腺肽类药物的适应症很广泛，包括原发性或继发性T细胞缺陷病、部分自身免疫性疾病、各种细胞免疫功能低下疾病、慢性乙型肝炎及肿瘤的辅助治疗等。“所谓的辅助类用药，就是查不到有力的循证医学证据，但在临床上又广泛使用，一方面是出于安慰剂效应，另一方面是因为有利润。”知名药师、原北京和睦家康复医院药房主任冀连梅告诉“医学界”。在冀连梅的观察中，六、七年前，不少患者会主动咨询胸腺肽类药物，“包括一些大病初愈的人想提高免疫力，还有的甚至想预防性用药。”冀连梅说，“2015年左右各省市陆续严控此类辅助药品，此后胸腺肽的使用有降温趋势。”但新冠疫情再度掀起了一波“胸腺肽热”。2020年疫情暴发初期，胸腺肽α1纳入新冠诊疗方案，作为预防性用药，多地医疗机构也为驰援抗疫一线的医务人员注射了胸腺肽。但此后的指南已将其移除。但搜索社交平台仍可发现，不少网友也在分享使用胸腺肽类药物的经验，有人想用它预防新冠，有人用来提高免疫力有助缓解病情，还有的则是在阳康后使用，试图促进身体恢复。在新冠疫情暴发初期治疗手段本就不多的情况下，由于胸腺肽类药物具有免疫调节特性，有人曾希望它能对救治新冠患者起到效果。但到目前为止，并没有高质量的循证医学证据，表明胸腺肽可用于治疗新冠感染。2021年1月，东南大学医学院附属中大医院的学者在《国际免疫药理学》发文，对国内19家医院771名患者进行调查发现，胸腺法新与降低新冠重症患者的死亡率之间没有关联。同年8月2日，武汉、上海、浙江多地医疗机构学者在《免疫学前沿》发表的研究则显示，胸腺法新甚至降低了重症患者的康复率，推测与炎症反应有关。某药业2020年年报显示，旗下胸腺肽类产品2020年销售收入15.68亿元，“收入增加，主要由于该药在中国用于预防及新型冠状病毒肺炎临床治疗等需求增加。”但1月23日，美国食品药品管理局（FDA）官网发布警示，有人称含有胸腺肽的产品被用于治疗新冠，“但胸腺肽未获准用于治疗任何疾病。”不仅是新冠，前述上海某三甲医院主任药师告诉“医学界”，还有很多和适应症不太搭边的疾病，早些年一些医生也会给病人用一点胸腺肽，处方的核心逻辑是提高免疫力，促进康复。“但其实没多大用处。”该药师说，即便是属于适应症之一的慢性乙肝，“胸腺肽也只是辅助治疗，证据不足，自从国家严格控制药占比后，临床基本没人用了。”安徽省某三甲医院感染科医生表示，过去胸腺法新主要用于联合干扰素使用治疗慢性乙肝，有文献表明它能将干扰素水平提高10%，也被纳入2010版慢性乙型肝炎防治指南。“但后来又出现了一些结论相反的研究，胸腺肽也被踢出了更新版指南，再加上现在有了抗乙肝病毒药物，我们也不怎么用了。”他说。除了治疗乙型肝炎，过去胸腺肽类药物使用占比最高的当属肿瘤领域，“早些年，医院里几乎每一个肿瘤病人都在用。”前述上海主任药师透露，根据胸腺肽类药物的药品说明书，可用于肿瘤的辅助治疗。前述浙江省肿瘤科医生告诉“医学界”，国产和进口的胸腺肽类药物每月治疗费用约在1000元至4000元不等，部分曾被纳入医保目录，报销比例为70%至80%，限定两个月。“但要想取得一定的治疗效果，一般会推荐用半年到一年，药企给的回扣约为10%至20%。”据《南方都市报》2016年报道，美国证券交易委员会曾以《反海外腐败法》对该国某药企提出指控，称该药企长期向中国客户和管理者提供金钱、礼物、海外豪华旅游、高尔夫游戏等款待。该案最终达成民事和解，该药企共计被处罚1280万美元。这家自称“在中国有大量商业活动”的制药公司，其2009年的中国市场占全球销售份额的96%，主要靠胸腺肽α1这一产品维持经营。前述浙江省肿瘤科医生告诉“医学界”，过去胸腺肽类药物代金销售的情况在肿瘤科相对普遍，只是程度和方式不同。“我也见过一些患者去外地治疗，一次就带回来几个月的量，但我们这里还是会遵循一些基本原则。”但该医生坦言，回扣会影响他部分的临床决策，主要体现在超适应症、“可用可不用”且患者家庭具备一定经济实力的情况下。和国内不同，无论是治疗肝炎还是肿瘤，胸腺法新的药效从未被FDA认可，也未能在美国和欧洲广泛销售。美国明尼苏达大学药学院临床副教授陆芸告诉“医学界”，数据不支持胸腺法新，美国没有人用。“胸腺肽在美国用得极少。”美国梅奥诊所(Mayo Clinic)消化内科医师郑挺对“医学界”表示，“不排除一些私人诊所会用，但在讲究循证医学的主流教学医院，几乎没听过有用的。”他说，“在肿瘤治疗上，胸腺肽类药物用于放化疗的辅助，减少治疗产生的毒副作用，提升免疫力。但总体上证据不多。”2011年，德国和瑞士的学者曾对26项试验总计2736名患者进行了统计分析，考察了三类胸腺肽类药物协同放疗、化疗使用的效果，癌肿涵盖了乳腺癌、非小细胞肺癌、结直肠癌、淋巴瘤等，结果显示“没有发现证据表明，在抗肿瘤治疗中加入胸腺肽类药物，可以降低死亡或疾病进展的风险，也没有发现它可以提高抗肿瘤治疗的反应率。”“更别提肿瘤靶向类新药发展迅速，已经弥补了传统放化疗强毒性和免疫抑制的短板，因此胸腺肽在协同这类新药使用时的效果，也就更加不明确了。”郑挺说。浙江省某肿瘤科医生则表示，因为胸腺肽类药物属于癌症辅助治疗，也不会再有人去推动大样本的临床研究。“科研方向还是着眼于一线和前沿的治疗手段。”冀连梅则表示，“我们所说的一线用药循证医学证据，不是指在实验室里证明了机制、或者临床在个别患者中观察到淋巴细胞数量增加，免疫力提升等。而是需要进行大样本的随机对照临床试验，从这方面看，这个药目前在任何疾病领域都是缺失的。”前述国内专家均表示，由于医保严格控费、药品使用规范监管的加强，目前胸腺肽类药物已很少用于临床。早在2018年，河南省驻马店市卫健委、鹤壁市卫健委等就将注射用胸腺肽纳入了辅助用药重点监控目录。2019 年，胸腺五肽被纳入第一批国家重点监控合理用药药品目录，陕西省紧跟步伐，在同年9月将其纳入省级医疗机构重点监控合理用药药品目录。2022年，吉林省医保局将胸腺肽注射液纳入重点监控范围。2022年，江苏省医保目录对胸腺肽注射剂进行了调整清退。而对于高值的进口胸腺法新，自2017年起相继在多省份地方医保目录中受限，2021年也未能中标第五批国家集采。据前述浙江省肿瘤科医生介绍，近年来企业到科室违规“跑关系”的情况少了，再加上药品集采，“肿瘤治疗本就开销不菲，像胸腺法新这种进口药，只是辅助治疗，费用却高达数万，如果没有大幅降价或报销，我们一般就不给患者开了。”国家监管了、医生少用了，但问题依旧存在，公众对于“提升免疫力”的执念根深蒂固。“现在往往是我们没提胸腺肽，但一些经济条件好的患者主动要求使用。”他说。前述安徽省感染科医生本周接诊了一位80多岁的老人，“什么病都没有，就是要求开胸腺法新，说年龄大了，想提高免疫力。怎么劝都没用，最后只能开了处方，让他自己去院外拿药。”对于此类情况，冀连梅说，“未来医疗机构和相关部门应该重视患者教育，给公众充分的知情权，指引正确认知疾病。若是一些药物或疗法存在安全隐患，更是应该加大监管力度。”事实上，在国家药监局增加胸腺肽注射剂的黑框警告前，该药在安全性上就屡屡爆雷。据国家药品不良反应监测中心数据，2003年至2011年4月30日，共收到怀疑药品为胸腺肽注射剂的不良反应/事件报告5459例，其中严重病例1326例，占比24.29%，且严重不良反应均与过敏反应相关。但这还不足以撼动该药在公众心中的地位，反而成了宣传“进阶版胸腺肽”的手段。尤其是胸腺法新，其被声称为“成分相对明确，功能结构进一步贴合人体天然成分胸腺肽α1，因此发生过敏反应概率微乎其微。”冀连梅指出，即便胸腺五肽和胸腺法新安全性相对良好，但它们依旧属于注射剂，“和维生素、褪黑素等口服保健品不同，针剂本身就存在着风险。”根据国家药监局官网的查询数据，胸腺肽类药物的获批时间多在1996年至2006年之间。冀连梅告诉“医学界”，那是国家药监系统相对不成熟，药品审评大跃进的一段时期，不仅仅是胸腺肽，“那时的‘万金油神药’一抓一大把。”她表示，“安全、有效、经济是临床用药的基本原则，我期待看到这类既不安全，也无疗效、不经济的药品能早日走下‘神坛’，让临床用药回归专业，让医疗回归到以患者为中心的本源价值。”陆 芸 美国明尼苏达大学药学院临床副教授
冀连梅 原北京和睦家康复医院药房主任
郑 挺 美国梅奥诊所消化内科医师
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