2023年12月19日上午，广州市花都区人民医院麻醉科戴国华主治医师接诊了一台特殊患者的手术麻醉，患者：谢##，女，59岁，拟行左侧胸腔镜下肺癌根治术。患者前一日因咳嗽在呼吸科行肺泡灌洗术，术中发现右上肺叶开口异常：右上肺开口在气管隆突上1-2厘米左右（图1）。

图 1 纤维支气管镜下所见

胸部CT结果也显示气管性支气管 (tracheal bronchus，TB)（图2,3）

图 2 胸部CT结果显示气管性支气管

图 3 胸部CT结果显示气管性支气管

这让胸科手术麻醉经验丰富的戴医生犯了难：麻醉医生通常需要置入双腔支气管导管来实现单肺通气，但临床使用的双腔支气管导管都是根据正常气道解剖设计的，需要将两个套囊分别放在主气管和一侧的主支气管才能实现肺隔离，

图 4 双腔支气管导管置入示意图

患者拟行左侧胸腔镜肺癌根治手术，理论上应置入右双腔气管导管，但患者的右上肺开口在隆突以上，右上肺通气肯定会导致左侧手术侧无法肺萎陷，如果插左双腔气管导管（图4），主支气管套囊充气后可能会堵塞右上肺叶开口，按照不同肺叶的呼吸单位数目如下：右侧：右上肺6个；右中肺4个；右下肺12个。左侧：左上肺10个；左下肺10个。算下来，一个人总共有42个呼吸单位。

左双腔导管肺隔离时如果堵塞右上肺叶6个肺单位，该患者左双腔管术中单肺通气时的预测肺功能占原始肺亚段的比例就是：1-26/42=38.1% ，实际上右上肺生理肺功能占总肺功能的比例还比解剖上呼吸单位占比高，约为20-21%，围术期预测肺功能低于40%对于正常肺功能的人就很危险了，而对谢女士术前肺功能就不正常的人来说，术中可预计的低氧血症会直接影响生命安全，如果需要间断的双肺通气来保证氧合，那肺癌根治术根本无法完成。

戴医生立即寻求同事的帮助，这种罕见的病例也吸引了钟和英和占海波主任医师的关注和讨论，占主任认为这种右上肺叶开口异常的罕见病例只能尝试左双腔管，看能否将主气管套囊放在右上肺叶开口之上，如果套囊不幸正好堵上右上肺叶开口，那只能和家属协商，转到有条件的上级医院。结合纤维支气管镜和胸部CT检查结果，钟主任认为患者右上肺叶开口与我们使用的左双腔气管导管的主套囊位置正好重叠，堵塞的可能性非常大，还是请示麻醉科主任沈宁教授是否有其他办法。

沈宁主任查看病人和病史资料后，提出可以尝试安放支气管封堵器解决难题，既往麻醉科内没有购进支气管封堵器，但沈宁教授来到花都后，为了胸科手术的发展，未雨绸缪，已引进厂家支气管封堵器在科室试用。得令而动，大家齐心协力先静脉快速诱导置入7.0#气管导管，接着动静脉穿刺置管完善术中监测，然后沈主任亲自纤支镜下观察患者支气管开口解剖状况，计算左右主气管开口的位置和角度，尤其是证实右上肺叶开口的离气管隆突位置（图5），然后在纤支镜下熟练准确地将支气管封堵器放到左主支气管位置（见图6）。

图 5 纤支镜下观察患者支气管开口解剖

图 6 纤支镜辅助下置入支气管封堵器

封堵器套囊充气后，听诊肺隔离效果好。手术历时四小时，术中生命体征平稳，视野满意，外科专家们顺利完成左侧胸腔镜下肺下叶外基底段扩大切除及纵膈淋巴结活检术，术后第9天患者顺利康复出院。手术后胸外科陈国达主任表示多亏了麻醉科的帮助，才能完成这种罕见气道解剖异常的手术，同时他也赞许这种封堵管下肺隔离的麻醉管理技术，标志着我院麻醉科的胸科手术麻醉管理达到了省市先进水平。

气管性支气管由 Sandifort于 1785 年提出，是一种少见的先天性发育异常，文献报道发生率为 0.1% ~3%，其中以右侧气管性支气管为多见。目前关于 TB 的分型很多，Conacher等根据 TB 的起始部位、管径分为三型 ：Ⅰ型，气管性支气管距隆突 2 cm 以上，合并远端支气管狭窄 ；Ⅱ型，气管性支气管距隆突 2 cm 以上，不合并远端支气管狭窄；Ⅲ型，气管性支气管紧邻隆突，此型最常见（图7）。Conacher分型对临床行气管插管具有指导意义。

图 7 右上肺开口异常主要分型

气管性支气管患者一般无特异性症状，右上肺叶开口变异对于内外科大夫诊疗工作影响较小，通常不会重视甚至忽视，但是对于需要肺隔离的麻醉管理，此类变异就意义非常重大！最好的治疗就是预防，这就要求麻醉医师术前应该认真访视患者，术前可以通过影像检查 (如胸部 X 线片、CT、纤维支气管镜 )发现，制定充分的麻醉预案。

谢女士属于ConacherⅡ型气管性支气管，沈主任用支气管封堵器完美解决了此类气道解剖变异肺隔离的难题。支气管封堵器（图8）临床上有以下优点：1.与气管插管，喉罩等单腔导管联用，实现单侧肺通气，避免换管二次损伤；2.病人端弯曲角度符合人体生理解剖结构，易于置入，无左右侧之分，管体细且具有弹性，可深入叶支气管，采用高容低压硅胶囊，减少对支气管粘膜的刺激和损伤。3.不适合使用双腔管患者，如小儿、低体重患者，气道狭窄或气道解剖异常患者，本例右上肺开口异常的患者就属于这种类型。

图 8 支气管封堵器示意图

花都区人民医院麻醉科在沈宁教授的带领下，不断引进尖端麻醉相关设备和耗材，在花都区率先开展了许多麻醉领域的新技术新项目，将极大改善一些疑难危重或罕见病例的麻醉处理质量，更好地将优质麻醉资源服务于手术患者。

图文视频：广州市花都区人民医院麻醉手术科 戴国华

审阅：广州市花都区人民医院麻醉手术科 占海波

麻醉手术科

广州市花都区人民医院麻醉手术科是集医疗、教学、科研为一体的临床一级科室。麻醉科下设有疼痛科及麻醉门诊，田美院区设有产科麻醉亚专科。科室现有麻醉医生33名，其中主任医师4名，副主任医师9名；博士2名，硕士7名；硕导两名；麻醉护士9名，手术护士48名。

麻醉手术科设备齐全，已开展可视化技术、椎管内麻醉及全身麻醉等多种麻醉技术，能熟练进行心肺脑复苏、控制性降压、血流动力学监测、呼气末及麻醉气体监测、自体血回收、肺隔离、TCI输注、麻醉深度监测、超声引导下血管穿刺及各种疼痛诊疗等技术。科室共有手术间16间，其中负压手术间1间，可开展各种专科手术的麻醉。手术室外年麻醉量约2万例，主要为胃肠镜检查、清宫节育、分娩及各种介入手术的麻醉。

科室主持及参与国家、省、市、区科研课题20余项，发表SCI论文23篇、核心期刊学术论文多篇。获广州市科技进步奖二等奖1项，国家发明专利2项。承担进修医师、实习医生、轮转医师的带教工作。

科室开展的特色技术包括：无创呼吸机及高流量氧疗仪在无痛胃肠镜肥胖患者中的应用；改良喉罩在无痛纤支镜中的应用；无管化在胸科手术中的应用；星状神经节阻滞等综合治疗睡眠障碍；大自血；可视化技术在手术中的应用以及精准麻醉等。

沈  宁

• 麻醉科主任、学科带头人、主任医师

医学心理学博士，硕士研究生导师，博士研究生合作导师。澳大利亚悉尼大学，格里菲斯大学访问学者。中山大学八年制和MBBS留学生班优秀英文授课教师。中组部“第十批省市优秀援疆干部人才”。广东省医学会麻醉学分会气道管理组副组长。原中山大学附属三院肝移植麻醉组核心成员，耳鼻喉麻醉专业组组长。以第一和通讯作者发表SCI论文18篇，包括全球麻醉重症领域顶刊Intensive Care Medicine(1区，IF 48)、British Journal of Anesthesia(1区，IF 12)、Journal of Clinical Anesthesia(1区，IF 9.8)、European Journal of Anesthesiology(2区，IF 4.3)等，总影响因子近100分。主持多项省部级和中山大学校级科研项目，总金额100余万元。《实用医学杂志》《中山大学学报医学版》、《新医学》杂志审稿专家、《现代医院》杂志编委。获得专利多项，其中两项转化产品成功并上市。

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