“以前在一些药店用医保卡买东西不受限制，但最近就碰了壁。”张阿姨说，她想去家附近的医保定点药店买瓶妇科类的药，但被药店工作人员告知，现在没法用男士的医保卡购买这类药品。

基本医疗保险是我国的一项基本社会保障制度。通过多年努力，我市医疗保险参保基本实现全覆盖。2017年城镇职工基本医疗保险基金征缴收入111143万元，城乡居民基本医疗保险基金缴费平均每人每年150元，财政补贴收入36700万元。

“居民缴费、国家投入，才有了这个‘兜底’的基金，大家有病才舍得花钱就诊，困难家庭才免于因病致贫、因病返贫。”王先生今年做了手术，医保为他报销了80%以上的费用，个人负担很有限。这几年他一直积极缴费参保“一老一小”项目，也注意保管好自己的卡，不用的时候就放在家里。

市医疗保险管理服务中心工作人员提醒，参保人员要保管好自己的社保卡，只能本人使用。就医购药时应由本人携带医保病历、社保卡到医保定点医疗机构或定点零售药店按规定直接刷卡结算。除住院以外，参保人员切记不要将社保卡留存、存放在任何定点医疗机构和定点零售药店。

走进一些药店可以发现，一边是排列整齐的药品，一边是包装精美的保健品，甚至还有卫生纸、牙膏等日用品，而且可以用医保卡购买，生意还很红火，医保卡俨然成了“购物卡”。今后这些行为将受到更加严厉的打击与处罚。

今年10月19日，我市印发了《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案》，开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，明确集中3个月的时间，通过部门联动，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。

为此，我市成立专项行动领导小组，以定点医疗机构、定点零售药店和参保人为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，进一步整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击欺诈骗取医疗保障基金的违法违规行为，维护医保基金安全。

此次专项行动的重点，覆盖了医保“全链条”，包括医疗机构、定点零售药店和参保人员。市医保中心负责人说，结合智能监控疑点、投诉举报线索、日常稽核和年度考核中发现的问题，专项行动对医保基金使用情况开展检查，重点对举报线索案件开展深入细致调查。

医疗机构通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造或变造医疗文书、票据等材料行为；协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品、器械、诊疗项目等行为；分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目，都是本次检查的重点。

针对定点零售药店，药品进销存台账，是否存在违规摆放和销售日用百货、副食品等生活用品，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为也是本次检查的重点。

而对于参保人员来说，重点检查异地就医手工报销，就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。

早在7月份，市医保中心就已经针对定点医疗机构开展了专项整治，下发了《关于对我市定点医疗机构年度考核中发现问题进行整改暨开展专项整治行动的通知》。

11月27日，市人社局联合市卫计委、市公安局、市食药局召开打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动推进会。截至目前，市、县两级医保经办机构与690家定点药店和219家定点医疗机构的负责人签署了《医保诚信服务承诺书》。

截至目前，我市在开展打击欺诈骗保医疗保障基金专项行动中，检查定点医疗机构144家，定点零售药店195家，发现并追回医保基金185.95万元。已暂停5家定点医疗机构的医保服务。

为进一步加强社会监督，严厉打击医疗保障领域各种违法违规和欺诈骗保行为，我市公布举报电话，欢迎社会各界对涉嫌欺诈骗取医保基金行为提供线索。

举报范围包括：通过虚假宣传，以体检等名目诱导、骗取参保人员住院的行为；留存盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为；虚构医疗服务、伪造医疗文书或者票据的行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金的行为；其他违法违规行为。

12月7日，盂县公安局成功破获5起诈骗案件。经查，11月11日，犯罪嫌疑人冯某某到吕梁市交城县夏家营镇郭家寨村郭某某家，以“办理社保卡业务”为由将郭某某的社保卡掉包，后在我市市区、盂县等多个药店刷卡买药，刷卡金额为21200元，并将所购药物低价销售，获利1万余元。同时，冯某某还交代了在我省晋中榆次、吕梁文水和交城等地采用相同方式实施诈骗4起，诈骗4万余元的犯罪事实。

山西新东律师事务所律师卫敏说，我国《刑法》虽然没有明确针对医疗保险欺诈的罪名，但2014年4月24日全国人大通过的刑法解释明确：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。根据《刑法》第266条的规定，诈骗公私财物，数额较大的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。目前司法实践中对医疗保险欺诈亦是以诈骗罪认定。

市医保中心负责人表示，自2014年刑法解释颁布以来，医保骗保入刑已在立法和司法领域明确，但仍有参保人员对此并不了解，自认为出借、冒用社保卡就医，医保卡兑换现金，伪造、虚开治疗费用票据报销，违规或过量开药并转卖等仅是贪点小便宜而已，并不知自己的这些行为其实就是欺诈行为，已经触犯法律，甚至构成犯罪，提醒参保人员自觉遵守法律法规，争做医保基金安全的维护者。

据了解，社会医疗保险欺诈的表现形式主要可以归结为以下四类：参保人员及其亲属、利益关系人实施的欺诈；定点医疗服务机构及其工作人员实施的欺诈；职业欺诈人和有组织的医疗保险欺诈犯罪团伙实施的欺诈；缴费单位实施的欺诈。

卫敏说，社会医疗保险关系中有处在民事法律关系中的主体，也有处在行政法律关系中的主体，侵害公共利益，扰乱公共秩序还会承担刑事责任。具体到社会医疗保险欺诈领域，社会医疗保险欺诈民事责任是指处在社会医疗保险法律关系中的各方主体，不履行社会医疗保险相关法律规定的诚信义务或是违反医疗保险定点服务协议的约定，使得社会医疗保险基金受损而应当承担的不利后果。社会医疗保险欺诈行政法律责任主要是指行政法律关系主体由于违反行政法律规范而依法应当承担的法律后果。个别人的欺诈行为侵犯了包括其他参保人的利益、医保基金的利益以及整个社会保险正常的运行秩序。如果社会医疗保险基金的骗取行为超出了民事和行政法律规范的范畴，危害程度达到犯罪标准时，则需要承担刑事责任。相比而言，刑事处罚更为严厉，惩罚力度更大，相应的震慑力也更强。

来源:中央厨房