作者：首都医科大学附属北京世纪坛医院

自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者的“生命线”，保障血液透析能够顺利进行以及良好的透析充分性是动静脉内瘘的基本要求。动静脉内瘘出现狭窄可能会导致血流量不足，严重的狭窄还可能导致血流过慢而引发血栓形成，内瘘就被“堵”住了，血透就不能进行，患者将立即陷入窘迫状态。因此，如何很好的预防和治疗内瘘狭窄成为了保证透析“生命线”的重要组成部分。

一、 内瘘狭窄的原因

1.内瘘刚刚使用初期出现狭窄或血栓往往归结于以下原因：

自身血管条件差： 患者高龄、高血压、长期药物治疗、反复穿刺、全身营养状况较差等因素导致血管硬化或破坏;静脉纤细，直径小于 2mm。

技术原因： 手术中损坏血管内膜;吻合时动静脉对位不良;吻合口过小;静脉瓣接近吻合口。

局部因素： 包扎过紧;局部血肿压迫;体位不当，内瘘受压。

全身因素： 低血压，如透析脱水过多或腹泻等导致血容量不足;高凝状态。

2.内瘘使用一段时间以后出现血栓及狭窄主要与以下因素有关：

内瘘使用不当：同一部位反复穿刺，造成静脉壁损伤;透析后压迫止血方法不当，包扎过紧或时间过长;内瘘过早使用;睡觉时瘘侧肢体受压时间过长，做事时瘘侧肢体上举时间过长。

局部感染：引起广泛的浅表静脉血栓性静脉炎。

贫血纠正过快：使用大剂量促红素或多次输血，使血球容积迅速升高，增加了血栓形成的因素。

静脉内膜增生：由于血流动力学因素，靠近吻合口的静脉受血流的冲击，造成内膜损伤，血小板和纤维素在管腔内壁沉积，导致内膜增生和狭窄。

二、 如何早期发现内瘘狭窄？

以下几个方面可能提示内瘘存在狭窄：

用听诊器听诊内瘘的声音，声音低弱，或者呈“唰、唰、唰”间断的声音（正常内瘘的声音是响亮的、连续的）；

听诊听到某个部位声音音调高尖，像吹口哨一般；

血管局部摸上去十分坚韧，失去弹性；

血透时血液从内瘘吸出困难，在管路里发生倒吸，血流量不足200毫升/分

血流量200毫升/分时，回血的静脉压大于150毫米汞柱或较以前上升50毫米汞柱以上；

血透后半程血液从内瘘吸出困难；

拔针后针眼止血时间较以前延长5分钟以上。

三、 内瘘狭窄如何治疗

1.经皮穿刺腔内血管成形术

简单来说就是将一个可以充气扩张的球囊进入血管腔内，然后精确输送到血管狭窄的部位，球囊充气，如气球一般膨胀，靠膨胀的力量，生生将增生的血管内膜撕开，从而将狭窄的血管扩开，这是目前内瘘狭窄应用最为广泛的治疗方法，通常在血管造影机或超声引导下进行，最大的好处就是通过像透析穿刺眼一样的创口就可以进行以上治疗，而且可以反复操作。

2.外科手术

介入治疗效果不好，或者没有条件开展血管腔内技术，或者存在医学以外的经济社会因素，无法进行介入手术。那么外科手术往往成为治疗的最后手段。

根据狭窄病变长短及部位等病情不同，外科手术也包含多种处理方法。包括修复狭窄的部位，或者在狭窄的近端重新行动静脉造瘘。

（血管外科 张欢）

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