一、一般理赔流程

由于建设行业各市场参与主体在法律上均属于“法人”的范畴，而对于房屋建筑来说，产权人通常是“自然人”，二者虽然在法律上的地位是对等的，但在具体实施和操作的过程中，由于企业和个人在掌握相关信息和资源的实力、以及经济实力上的不对等，往往使得产权人在诸如举证责任、费用承担等方面处于绝对劣势的地位，这些都会成为产权人主张权利的一道屏障，使得产权人的权利无法得到有效的保障。因此，保险公司应当制定充分保护被保险人权益的理赔操作规程，并向保险监管部门备案。理赔流程示例见图3.16所示。

理赔流程示例

当被保险人发现工程质量缺陷后，被保险人应该：

1）尽力采取必要、合理的措施，防止或减少损失，否则，对因此扩大的损失，保险人不承担赔偿责任；

2）及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外；

3）保护事故现场，允许并且协助保险人进行事故调查。对于拒绝或者妨碍保险人进行事故调查导致无法确定事故原因或核实损失情况的，保险人对无法核实的部分不承担赔偿责任。

当发生被保险人向投保人提出质量缺陷损害赔偿要求时，投保人应立即通知保险人。未经保险人书面同意，投保人对被保险人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于投保人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，投保人、被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。

二、理赔受理

保险公司可以委托物业服务企业等专业服务机构统一受理业主的理赔申请，组织现场勘查和维修。在接到到索赔申请后，3日内派员现场勘查，10日内做出核定。对属于保险责任的，保险公司在与被保险人达成赔偿协议之日起10日内履行赔偿义务。对不属于保险责任的，保险公司应当自做出核定之日起3日内向业主发出不予赔偿通知书，并说明理由。情形复杂的应当在60日内做出核定，并将核定结果通知业主。

保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿的数额后，应当支付相应的差额。

保险公司承担赔偿责任支付赔偿金后，业主对于已获得赔偿的损失不能再向建设单位和相关责任单位索赔。

三、理赔评估

北京市住房和城乡建设委员会网站截图

北京市住房和城乡建设委员会网站截图

关于工程质量潜在缺陷保险的理赔评估，可以参考北京市建委出台的《房屋质量缺陷损失评估规程》（J10690-2006）和《北京市建设工程施工质量投诉管理规定》（京建质〔2006〕138号）。

北京市高级人民法院已经对房屋质量缺陷损失评估报告的法律效力予以明确，因房屋质量缺陷损失起诉到人民法院的案件，依据北京市建委《房屋质量缺陷损失评估规程》和《北京市建设工程施工质量投诉管理规定》做出的评估报告，可作为证据使用。

房屋质量缺陷损失评估主要包括10个步骤：1）评估委托；2）拟定评估作业方案；3）搜集评估所需资料；4）实地勘察房屋质量缺陷状况；5）选定评估方法进行测算；6）确定评估结果；7）撰写评估报告；8）审核评估报告；9）出具评估报告；10）评估报告归档。

对于工程质量潜在缺陷保险理赔金额的评估主要采用成本法，即评估修复工程质量缺陷所必须的各项费用，包括拆除、修缮、恢复、重建等活动支出的费用。

四、应急维修

依据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国保险法》、《建设工程质量管理条例》、《保险业重大突发事件应急处理规定》、《保险业突发事件应急预案》、《关于加强保险业突发事件应急管理工作的通知》等法律、法规及相关规定，保险公司应当建立应对重大灾害或突发事件的应急预案和处理方案。一旦遇有自然灾害、重大意外事故，以及对社会影响大、危害程度大和其他保险监督机构认为应当采取应急处理机制的重大事件，保险公司将立即启动应急预案，调动各类人员和物资，及时赶赴现场处理各种情况，有效减少损失，及时对被保险人进行赔付。

保险公司应当制定《保险理赔应急预案》，应急预案应当明确保险理赔应急预案启动的具体情形、应急流程、采取的应急措施等。保险理赔应急预案经建设单位确认后，做为保险合同的附件。

对于影响基本生活、质量安全且属于保险责任范围内的索赔申请，保险公司或保险公司委托的专业服务机构须在收到索赔申请后的约定时限内先行组织维修，同时完成现场勘查。

图自网络

五、快速理赔

对于保险责任明确、保险财产和损失大小定损金额得到被保险人同意的赔案，采用“绿色通道”快速结案，对于虽明确保险责任，但一时无法确定损失金额的案件，采取预付赔款方式，做到简化流程、宽赔快赔。

建立快速理赔服务中心

保险公司（或专业合作机构）可根据实际情况在各自所负责的市、区内成立若干个“建设工程保险快速理赔服务中心”，形成“快处快赔”的一站式服务体制，做到“快速反应”、“快速查勘”、“快速定损”、“快速理赔”，确保及时修复保险责任范围内建设工程的损坏。

保险公司可委托技术能力强的专业合作机构负责保险责任范围内的专业维修，并与各物业公司全面开展合作，协助处理报案、查勘和修复等事宜。

建立快速理赔服务网络平台

建立“工程质量保险快速理赔服务网络平台”（包括移动端手机APP的同步建设），以信息化技术将各快速理赔服务中心以网点的形式连接成理赔信息管理网络，这样可以大大简化理赔程序，提高理赔效率；同时便于保险公司收集相关信息，进行统计分析，从而形成工程质量保险快速理赔服务信息的大数据资产，从宏观上对快速理赔业务进行更加科学合理的分析、判断和把控。

此外，快速理赔服务网络平台可以提升行业的理赔服务能力，从而使理赔服务更加标准化。由于快速理赔服务网络平台可以将快速理赔大数据信息进行资产化处理，把各个理赔服务中心（网点）的理赔情况集中起来进行分析，所以，各个理赔服务中心（网点）所需的理赔材料、理赔流程、定损标准等逐步趋同一致，并在互相参考中不断优化，很好地提高了行业理赔服务的标准化。

建立小额快速理赔机制

对于小额理赔，可以将理赔程序简化如下：

①建立小额事故免查勘制度。相对来说，小额工程事故一般发生的概率比较大，比较频繁，如果处理不好，经常会造成保险公司与业主的多种矛盾和纠纷。所以，损失金额在一定范围以内（例如人民币500元以下）的所有事故可以免去现场查勘环节。

②小额赔案合并处理。为简化理赔办理手续，对于3个月内发生的同类小额索赔事件，被保险人可根据需要一次性“打包”提出索赔申请，保险公司作并案处理，减少重复的环节。

③理赔服务限时完成制度。资料齐全的情况下，5个工作日内予以赔付结案。

建立小额快速理赔机制有多方面的好处。

一是降低了行业的经营成本。客户出险后，保险公司或保险技术机构无须再派专员赶赴事故现场进行查勘，节省了公司查勘的人力成本，减少了查勘车辆的出勤次数，从而明显降低了公司的经营成本；

二是可以为业主节省大量的时间成本，减少客户事故处理和保险理赔的等候时间和往返次数，提高工程保险的理赔效率，切实保障业主的利益；

三是扩大了行业影响。快速理赔服务中心不仅仅会以其“方便、快捷”的处理方式得到广大被保险人的认可，随着各地工程质量保险工作的不断深入，更会获得政府的充分肯定和媒体的广泛关注。

六、争议鉴定

被保险人和保险公司对是否属于保险责任范围和维修结果是否符合要求存在争议的，被保险人或者保险公司可以委托工程质量检测鉴定机构进行检测鉴定。

被保险人和保险公司对赔偿金额存在争议的，被保险人或者保险公司可以委托房屋质量缺陷损失评估机构或保险公估机构进行评估。

鉴定结果全部或部分属于保险责任的，鉴定费用由保险公司全部或部分承担；鉴定结果不属于保险责任的，鉴定费用由申请方承担。

七、代位求偿（代位追偿）

由于工程质量潜在缺陷保险属于保证保险性质，即不需要界定责任人，只要发现工程质量缺陷，即可向保险公司进行索赔。而保险公司在先行赔付后，有权依法对质量缺陷的责任单位实施代位求偿，被保险人与相关责任方应予以配合。其原因是因法律法规或合同约定应由勘察单位、设计单位、施工单位、设备材料供应商等责任方承担的法律责任，并不因建设单位投保工程质量潜在缺陷保险而免责。此时若责任人购买了相应的职业责任险，则可以找承保职业责任险的保险公司索赔，从而消除了责任人消失或者赔偿不起的风险，形成了工程质量保险的闭环。

图自网络

代位求偿原则是指在财产保险中，保险标的发生保险事故造成推定全损或者保险标的由于第三者责任导致的损失，保险人按照合同的约定履行赔偿责任后，依法取得对保险标的的所有权或对保险标的的损失负有责任的第三者的追偿权。保险人所获得的这种权利就是代位求偿权。我国《保险法》中也规定了代位求偿权的法律地位，其中：

第六十条规定：

“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。

前款规定的保险事故发生后，被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。

保险人依照本条第一款规定行使代位请求赔偿的权利，不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。”

第六十一条规定：

“保险事故发生后，保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对第三者请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿保险金的责任。

保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对第三者请求赔偿的权利的，该行为无效。

被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金。”

第六十三条规定：

“保险人向第三者行使代位请求赔偿的权利时，被保险人应当向保险人提供必要的文件和所知道的有关情况。”

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