通航安全|直升机致命性事故探析

一、直升机事故总体呈下降趋势

在全球范围内，直升机飞行安全始终是让人头疼的难题。各种民用飞行器中，直升机的事故率最高。2005年，全球直升机安全小组（IHST）发起了一项雄心勃勃的计划，希望到2016年底将全球直升机事故率降低80%，从10万小时9.4次事故率降到1.9次事故（如图1）。过去10年，IHST帮助各成员国在安全管理方面做了较大努力，但是实际情况是全球事故率仅下降了40%，预计2016年直升机事故率降到10万小时5.7次的水平。

根据全球直升机事故发展趋势来看，IHST的宏伟目标几乎没有实现的可能性，但是他们的努力还是值得肯定的。以美国为例，2006年以前，直升机事故每年上升2.5%，2006年后，事故每年下降2%，2014年美国共发生130起直升机事故，比2005年185起下降了30%。预计在2016年美国的直升机事故率将降到10万小时3.5次水平，远低于世界平均水平。美国是全球直升机飞行量最集中的地区，能取得较高的安全水平，得益于他们扎实的研究基础和完善的管理体系。

图1全球直升机事故率

二、直升机致命性事故居高不下

过去几年，虽然直升机整体事故率呈明显下降趋势，但是致命事故率几乎没有改变。对直升机飞行总量最多的欧美地区进行分析，2011年欧洲和北美洲的直升机总共飞行小时为460万，占全球总量的80%，但两个地区的事故率仅为十万小时6.1次和4.9次远低于6.4次的世界平均水平，欧美地区的直升机总体事故率得到了较好的控制，然而致命事故率却一直居高不下。

欧洲安全小组（EHEST）仅对最大起飞重量大于2 250 kg的直升机的致命性事故率做了详细统计，1998—2007年欧洲年均发生致命性事故7起，年均致命事故率为36.8%，2008—2009年为年均5起 ，年均致命事故率33.3%。数据显示，欧洲的直升机致命性事故率居高不下。

美国虽然在直升机事故率的控制上卓有成效，但对致命性事故的控制也有些无能为力。根据美国联邦航空管理局（FAA）公布的最新数据（如图2），2006年后美国直升机事故总量呈下降趋势，但是致命的事故数量下降缓慢，死亡率甚至没有太大变化，甚至在2013年直升机致命事故数量达到1994年以来的一个峰值，总共导致37 起致命事故，74人死亡。过去10年，美国共发生直升机事故造成253人死亡，相当于2架波音737的全部乘客。在总事故量明显下降的情况下，致命性事故量与总事故量的比例不降反升（如图3）。

图2 最近10年美国直升机事故统计

图3 美国直升机事故中致命事故所占比例

三、致命性事故分析

1.致命性事故发生领域

FAA对致命性事故预防采取了积极应对的方法，进行了大量的事故分析和研究。美国2013年直升机致命事故数量按照直升机使用领域划分，其中排在前五名依次是：私人飞行、商业飞行、医疗救援、执法飞行和空中作业（见图4）。从统计数据中我们发现，像私人飞行和医疗急救这种缺乏完善团队保障和充分飞行准备的使用占据了事故总类的较大比例，这些领域的安全管理天生就存在漏洞。反观空中作业、空中游览、训练等作业，由于飞行任务和程序较固定，美国通航企业对这些领域的安全管理比较出色。

图4 2013年美国直升机致命性事故用途划分

我国直升机发展处于起步阶段，飞行总量和作业类型较少，再加上行业安全数据未公开，我们仅能依靠较少的数据进行简单的分析，以此来管窥我国直升机安全的问题。例如，我国2015年的直升机致命事故（不包括黑飞）按照直升机使用领域分为空中作业、飞行培训和定检试飞三个类别（如图5），其中空中作业飞行的致命事故是最多的。但是在美国的数据中我们看到，直升机空中作业飞行和训练飞并不是事故频发的领域，因为在这些用途中，直升机飞行任务和程序相对固定，企业的保障能力和安全经验是充足的，优秀的管理可以很好的预防事故。然而我国在空中作业和训练中事故频发，与美国形成了鲜明对比，一定程度上显现出我国直升机企业管理水平的落后。

图5 2015年1—11月我国直升机致命性事故用途划分

2.致命性事故原因

从FAA统计数据来看（2000、2001和2006年数据），引起致命事故的原因排在前五的依次是：事故后起火、不注意飞行仪表、撞击、部件失效、夜间飞行。但是在所有事故原因中，引发致命事故原因的总体排名是靠后的，仅有部件失效这一项仍然排在第三。FAA对致命事故原因做了详细的分析和研究，发布了一些运行规则以减少事故伤亡。例如，FAA对事故后的机组和乘客的保护措施进行研究，并发布了防止钝力致伤和事故后起火方面的保护标准，比如安装碰撞后燃油处理系统和吸能桌椅等装备。在最新的一份FAA统计数据中（2009—2013数据），引起致命事故的原因排名前五的依次是：失控、撞击、能见度、部件失效和事故后起火，值得一提的是，事故后起火造成的致命事故率得到了较好的控制。

我国直升机事故的统计数据并未公开，笔者进行了大量的行业调研，认为飞行员的安全意识淡薄和企业安全管理体系（SMS）缺失是造成事故的主要原因。例如，直升机通常在超低空高度飞行，有些飞行员没有观察无线电高度表的习惯，容易因为信息误判而引发事故。直升机上的高度仪表有两种：气压高度表和无线电高度表，在超低空高度气压高度表误差较大，驾驶员需要参考无线电高度表，特别是当直升机飞越水面上空时，由于空气环境发生较大变化，气压高度表的准确度降低，驾驶员此时需要借助无线电高度表进行校正。实际上，一些飞行员在学习飞行时就没有养成观察无线电高度表的习惯，甚至一些航校根本没有无线电高度表的训练科目。最近几年，北京密云水库上空频繁发生直升机坠毁事故，业内人士分析可能就与驾驶员没有正确使用无线电高度表有关。再如，部分直升机飞行员怕麻烦，不愿在飞行中佩戴头盔。近年来，我国发生的直升机事故中，有多起死亡事故是由于飞行员头部受伤，而这些飞行员均没有佩戴头盔。根据美国的调查数据，在直升机致命事故中，头部受伤比例达到50%，这其中65%出现了脑损伤，可见飞行员佩戴头盔的意识尤其重要。

四、直升机致命性事故预防措施

1、加强企业安全文化建设

我国直升机企业数量和规模增长较快，大多数企业的安全文化还没有形成。企业将安全管理拆分成独立的安全管理元素，并且将这些元素加入到每一天的实际工作中，构成了企业的安全文化。企业的安全文化基本表现为四个方面：安全管理政策、风险管理体系、安全保障体系和培训体系。在直升机飞行中总会有危险存在，管理者必须要发现它们，并且用以制度化程序来控制危险。公司高层管理者需要对安全目标诠释，制定完善的管理制度，构建安全工作框架。

事实上，安全文化表现在每个人在每天的每项任务中，并不仅是安监部门的职责。在这种文化下把每一个人的安全责任放大，每个人都有责任发现，分析并且纠正不安全操作。国内一些企业在安全文化建设方面做得比较到位，根据日常运营提出了一系列安全管理课题，员工一线生产中将数据和经验对号入座，逐渐形成了公司的风险管理体系和标准化操作程序（SOP），例如在巡线和勘探作业中，划定了最低作业风险标准。

2.探索安全管理体系（SMS）

我国民航规章对通用航空企业SMS系统没有强制要求，仅对从事国际商业运行的企业要求建设SMS系统，所以我国建设完善SMS体系的直升机企业很少。SMS是运营企业安全管理体系构建的基本理念和行动准则，包含安全自愿报告体系、持续安全改进、主动安全预测和质量评估等多个管理体系。建设实施SMS代表一个企业的经营方式的根本性转变。实际中，大多数直升机企业通常仅有1—2架直升机，机型和用途往往也不一样，安全管理“体系”建设是不现实的，这些企业真正需要的是安全管理的经验和标准。然而企业在安全能力建设中，例如开发风险评估和预飞行风险评估工具，由于找不到通用航空的SMS参考标准，也无法参照运输航空的SMS，一定程度上阻碍了企业安全能力建设。

3.完善安全保障体系

维修保养是直升机安全运行的基础，企业应当对航材采购、储存和使用严格把关筛查。然而一些通用航空公司，由于飞机数量少，航材体系不健全，有些企业对航材的保管不重视，甚至将航材库当成了杂货库，航材保管人员也没有经过专门训练，在南方的一些企业，出现过航材在储存过程中发霉、锈蚀等严重问题。此外，一些企业直升机数量少机型多，部分维修工具短缺，有些还是自制的。在以往的事故中，就有因为维修工具使用不当、维修程序错乱导致的致命事故。

4.重视飞行员训练

直升机在地面发生事故，企业应当负主要责任，在空中发生事故，飞行员应当负主要责任。我国直升机的保有量在近两年大幅上升，为了适应行业快速发展的需求，直升机航校相继成立，飞行员培训成为许多通航企业主要的盈利手段，然而新开航校培训经验不足，一些安全理念并没有很好地灌输给学员，甚至有些飞行员对最基本的飞行常识都不了解。从2014年飞行员的年龄结构数据来看，直升机飞行员出生年龄峰值在1989年，这些年轻的飞行员领取执照的时间很短，飞行的经验比较低，造成了一定的安全隐患。

此外，我国存在较大比例的军转民驾驶员。根据我国规章，直升机驾驶员军转民只需要完成相应的考试，并没有强制训练要求。但是军用和民用直升机驾驶员在具体飞行和飞行前准备中有较大差别。军用直升机的安全保障通常有一整套完整的安全保障团队，飞行员只要将更多的精力投入到高水平的训练和作战任务上，但是这些飞行员转业后，不仅要将精力投入到飞行中，还需要经常关注所驾驶直升机的安全保障程序，这往往会造成军转民飞行员心理和习惯上的不适应。此外，军用直升机飞行员积攒的数千小时飞行经历基本在“清空”状态的独立空域完成，但是转为民用直升机飞行员后，对“未清空”空域多少会有些陌生，因此造成了一定的安全隐患。

5.普及安全装备

近年来，我国直升机数量增长迅速，其中增量最多的机型重量分布在1吨左右的区间，最具有代表性的机型是罗宾逊R44，2014年增加了59架。由于价格和载重的原因，1吨左右的机型较少装备先进的安全设备，无法通过改善事故预防设备和技术来降低事故的发生率和事故后减伤能力。

超低空是我国直升机使用最频繁的空域，但由于低空通信和监视技术发展落后，造成了安全隐患。超低空飞行的直升机，由于受到地形和建筑物的影响，空管部门和企业很难通过现有技术监视到直升机。此外，直升机在低空复杂多变气象环境下工作，需要及时获取气象等飞行情报，但是由于飞行服务保障机构与飞行员的通信受阻，信息传递不够流畅。一些企业希望通过卫星设备完成监视和通信，但是受到了适航的限制，例如机载北斗接收机，由于旋翼和机身对卫星信号的屏蔽，机载北斗接受机仅能安装在机身外部，民航局对安装在机身外部的设备有严格的适航审定要求，所以限制了这类型设备的普及。

随着直升机技术不断进步，机械原因引起的直升机的事故比例在不断下降，反之人为因素引起的事故比例在不断上升。为了降低人为因素引起的直升机事故率，需要普及先进的航电设备。目前，先进的直升机安全技术主要包括：双通信无线电设备、雷达、头盔夜视装置、增强型地面警告系统或直升机地形提示和警告系统（HTAWS）、直升机撞线保护系统、雷达高度表、具备障碍物数据库的GPS导航设备、飞行数据监控设备、空中交通防撞系统、卫星飞机跟踪系统等。